Moderné princípy farmakoterapie cukrovky

Analýzy

Autor: A.Yu.MAYOROV, Ph.D., Štátna inštitúcia endokrinologického výskumného centra ruskej akadémie lekárskych vied

Diagnóza a klasifikácia

Diagnóza cukrovky zodpovedá hladine glukózy nalačno nad 7,0 mmol / l vo venóznej plazme (6,1 - v celej kapilárnej krvi) alebo nad 11,1 mmol / l 2 hodiny po podaní 75 g glukózy alebo nad 11,1 mmol / l náhodným stanovením. Diagnóza diabetu u ľudí bez symptómov by sa nikdy nemala robiť na základe jednorazovo stanovenej abnormálnej hodnoty glukózy.

V súčasnosti sa prijíma takzvaná etiologická klasifikácia cukrovky a iných glykemických porúch.

Typ 1 (v dôsledku deštrukcie ß-buniek, zvyčajne vedie k absolútnemu nedostatku inzulínu):

Typ 2 (môže sa pohybovať od prevalencie inzulínovej rezistencie s relatívnym nedostatkom inzulínu k prevalencii defektov sekrécie inzulínu s inzulínovou rezistenciou alebo bez nej).

Ďalšie špecifické typy spôsobené: genetickými poruchami spôsobujúcimi poškodenie funkcií β-buniek; genetické chyby, ktoré spôsobujú porušenie účinku inzulínu; ochorenia exokrinnej pankreasu; endokrinopatie; farmakologické a chemické látky; infekcie; zriedkavé formy imunologicky spôsobeného diabetu; iné genetické syndrómy, niekedy spojené s diabetom.

Prevalencia cukrovky

Viac ako 200 miliónov ľudí na svete bolo diagnostikovaných s cukrovkou. V Rusku je zaznamenaná prevalencia cukrovky približne 1,5% populácie (zatiaľ čo podľa odborníkov by skutočná prevalencia mala byť 3 až 4-krát vyššia); v Európe má približne 5% populácie cukrovku. V rovnakej dobe prevalencia cukrovky stúpa s vekom a je 10% u ľudí nad 65 rokov veku. Podľa odborníkov sa počet pacientov s diabetom zdvojnásobí každých 12 až 15 rokov, t. J. Môžete hovoriť o epidémii cukrovky v dospelom veku. Je to spôsobené osobitosťami súčasného životného štýlu obyvateľstva (vysokokalorická strava, nízka telesná aktivita) a prebiehajúce sociálno-ekonomické zmeny. Zvyčajne v štruktúre cukrovky je 90-95% pacientov s diabetom 2. typu.

Autoimunitný variant diabetes typu 1 bol predtým nazývaný inzulín-dependentný, rovnako ako juvenilný diabetes. Je to výsledok bunkovo sprostredkovanej autoimunitnej deštrukcie b-buniek pankreasu, zvyčajne vedie k absolútnemu nedostatku inzulínu.

Diabetes typu 2 bol skôr nazývaný diabetes nezávislý od inzulínu, rovnako ako diabetes dospelých. Diabetes typu 2 je založený na inzulínovej rezistencii a / alebo jej nedostatočnosti (relatívne častejšie ako absolútne). Najmenej na začiatku ochorenia a často v priebehu života takí pacienti nepotrebujú inzulínovú terapiu na prežitie (ale môžu potrebovať dobrú kontrolu).

Väčšina pacientov s diabetom typu 2 je obézna, v dôsledku ktorej sa vyvinie inzulínová rezistencia. Sekrécia inzulínu u týchto pacientov je neúplná a nemôže kompenzovať rezistenciu na inzulín.

Všeobecné zásady farmakoterapie

Diabetes 1. typu. Keďže príčinou choroby je absolútny nedostatok inzulínu, jedinou liečbou pre diabetes typu 1 je inzulínová substitučná liečba. Jedlo a cvičenie by pacienti mali brať do úvahy len pri výbere správnej dávky inzulínu. Najviac racionálna možnosť liečby diabetu 1. typu je spôsob intenzívnej inzulínovej liečby. Pod intenzívnou inzulínovou terapiou sa podieľajú spôsoby viacerých injekcií inzulínu, napodobňujúcich fyziologickú sekréciu inzulínu. Ako je známe, pri fyziologických podmienkach dochádza k kontinuálnemu vylučovaniu bazálneho inzulínu a predstavuje asi 1 jednotku inzulínu za hodinu. Aby sa udržala hladina glykémie v normálnom rozmedzí počas jedla, je potrebná významná dodatočná sekrécia inzulínu (približne 1 až 2 jednotky inzulínu na každých 10 g sacharidov). Táto komplexná kinetika sekrécie inzulínu sa môže simulovať nasledovne: pred každým jedlom pacient vstrekne rôzne dávky inzulínu s krátkym (ultra krátkým) účinkom a relatívne konštantná bazálna insulinémia sa udržiava dlhodobo pôsobiacim inzulínom (tabuľka).

Tabuľka. Najbežnejšie používané schémy pre intenzívnu inzulínovú liečbu.

Pred raňajkami pred večerou pred večerou pred spaním

ICD ICD ICD ICD

ICD + ISD2 ICD ICD + ISD -

ICD + ICD ICD ISD

ICD + ISD ICD + ISD ICD ISD

ICD + ISD ICD ICD + ISD ISD

ICD ID ICD ICD

ICD + IDD3 ICD ICD -

ICD ICD ICD + IDA -

1ICD - krátkodobo pôsobiaci inzulín (alebo analóg krátkodobo pôsobiaceho inzulínu).

2ID - inzulín s priemerným trvaním účinku.

3DID je nevýrazný analóg dlhodobo pôsobiaceho inzulínu.

V týchto režimoch môžu byť zahrnuté ďalšie injekcie s ICD, ktoré pacient robí počas neplánovaných jedál alebo vysokej glykémie. Samozrejme, tento typ inzulínovej terapie znamená, že pacient niekoľkokrát denne určuje hladinu glukózy v krvi (pred a po jedle) a berie do úvahy indikátory pri výbere dávky inzulínu. Aby intenzívna inzulínová terapia dosiahla hlavný cieľ - prístup k normoglykémii, musí byť pacient primerane vyškolený. Na prvý pohľad sa intenzívna liečba inzulínom zdá byť pre pacientov zaťažujúca, ale vďaka nej sa zvyšuje "kvalita života" pacientov. Po zavedení ICD pred jedlom sú pacienti trénovaní na predbežnú selekciu potrebnej dávky v závislosti od množstva uhľohydrátov plánovaných pre túto techniku (ktoré sa môžu náhodne zmeniť) a množstvom glykémie v tomto konkrétnom momente. Dávky inzulínu sa teda individuálne upravujú. Tradičné nápady týkajúce sa výpočtu dávok inzulínu na telesnú hmotnosť prakticky stratili svoj význam. Konvenčné injekcie s ICD sa podávajú v priebehu 20-30 minút. pred jedlom môžu byť analógy ICD pri normálnej hladine glykémie podávané bezprostredne pred jedlom.

Voľba liekov je v súčasnosti geneticky upraveným vysoko purifikovaným ľudským inzulínom alebo analógmi ľudského inzulínu.

Diabetes typu 2. Hlavné princípy liečby cukrovky typu 2 sú v súčasnosti tieto: diéta, cvičenie, hypoglykemické lieky (orálne lieky a / alebo inzulín), vzdelávanie pacientov, sebakontrola metabolizmu. Výživa pacienta s diabetes mellitus 2. typu by mala byť zameraná na optimalizáciu telesnej hmotnosti (pre 80-90% pacientov s nadváhou, zníženie jeho hmotnosti) a zabránenie postprandiálnej (po jedení) hyperglykémii. Fyzické cvičenie sa považuje za dôležitú metódu v štruktúre komplexnej liečby cukrovky 2. typu. Okrem urýchlenia úbytku hmotnosti samotná fyzická aktivita zlepšuje citlivosť na inzulín a v dôsledku toho aj indikátory stavu metabolizmu uhľohydrátov.

Perorálne hypoglykemické činidlá

Stanovenie perorálnych hypoglykemických liekov sa odporúča, ak správne diétne liečenie v kombinácii s fyzickou aktivitou nevedie k kompenzácii metabolizmu uhľohydrátov. Doteraz sa v klinickej praxi používajú nasledujúce triedy liečiv:

Deriváty sulfonylmočoviny (PSM). Tieto liečivá patria do skupiny sekretagogov, t.j. ich účinok je založený primárne na schopnosti stimulovať sekréciu inzulínu p-bunkami pankreasu, najmä v prítomnosti glukózy. Všetky lieky v tejto skupine majú všeobecne podobnú štruktúru a ich farmakologický účinok je spôsobený jediným mechanizmom. Niektoré rozdiely v chemickej štruktúre však vedú k tomu, že každá z nich má svoje vlastné špecifiká, ktoré umožňujú optimálne použitie v určitých situáciách. Sulfonylmočoviny sa predpisujú, začínajúc minimálnymi dávkami, postupne (s intervalom 1 až 2 týždňov) hodnotiť účinok a podľa potreby zvýšiť dávku. V súčasnosti sa v Rusku používajú tieto PSM: glibenklamid vo forme mikronizovaných (1,75, 3,5 mg) a nemikronizovaných (5 mg) foriem; Gliclazid (80 mg) vrátane modifikovaného uvoľňovania (30 mg), Glikvidon (30 mg), Glimepirid (1; 2; 3; 4; 6 mg).

Vždy je potrebné pamätať na riziko hypoglykemických reakcií pri používaní PSM a upozorniť pacientov na potrebu nosiť ľahko stráviteľné sacharidy. Hypoglykémia pravdepodobne nie je vedľajším účinkom, ale priamym účinkom PSM, ale naznačuje nesprávny výber dávky alebo abnormálnu diétu. Vedľajšie účinky PSM by mali zahŕňať zvýšenie telesnej hmotnosti, ale tento účinok môže byť minimalizovaný alebo zabránený správnou výživou.

Biguanidy.

Prípravy tejto skupiny nemenia sekréciu inzulínu, avšak v prítomnosti tejto skupiny sa zvyšuje využitie periférnej glukózy tkanivami. Hlavným mechanizmom účinku biguanidov je zníženie glukoneogenézy a zníženie produkcie glukózy v pečeni, a preto majú väčší vplyv na hladinu glukózy na lačno. Účinok biguanidov na hladiny glukózy v krvi môže byť skôr ako antihyperglykemický ako hypoglykemický. Vývoj laktátovej acidózy bol považovaný za najnebezpečnejší vedľajší účinok biguanidov, ale frekvencia výskytu tohto fenoménu je relatívne nízka. Minimálne riziko v tomto ohľade je metformín, ktorého prípravky sa v súčasnosti používajú. Metformín je prakticky jediným hypoglykemickým liekom, ktorého liečba môže viesť k zvýšeniu, ale dokonca k poklesu telesnej hmotnosti pacientov. Počiatočná denná dávka metformínu je zvyčajne 500 až 1000 mg. Liek sa užíva s jedlom. Ak je to potrebné, týždeň od začiatku liečby, za predpokladu, že nie sú vedľajšie účinky, môže byť dávka lieku zvýšená na 1500-2000 mg. Okrem vyššie uvedených účinkov metformínu na metabolizmus uhľohydrátov by sa mal zdôrazniť jeho pozitívny účinok na metabolizmus lipidov, ktorý nie je menej dôležitý pri diabetes mellitus 2. typu.

Meglitinidmi.

Tieto lieky stimulujú sekréciu inzulínu naviazaním na svoje špecifické miesta na b-bunkách pankreasu. Sú rýchlo absorbované, začiatok účinku začína v priebehu 5 - 10 minút, čo pacientovi umožňuje okamžite ho užívať. Maximálna plazmatická koncentrácia sa dosiahne po 40 minútach. - 1 hodina, ktorá lepšie reguluje hladinu glykémie. Lieky sú tiež rýchlo inaktivované, takže hladina inzulínu sa vráti na východiskovú hodnotu 3 hodiny po požití, čo napodobňuje normálnu sekréciu inzulínu počas jedla a znižuje pravdepodobnosť hypoglykémie medzi jedlami. Tieto lieky umožňujú pacientovi, aby bol pružnejší pri dodržiavaní diéty: po zmeškaní jedla (napríklad obed), mal by iba odmietnuť užívať liek. Tieto lieky môžu byť úspešne kombinované s metformínom alebo predĺženým inzulínom pred spaním. V súčasnosti sa pred hlavnými jedlami používa repaglinid (0,5; 1; 2 mg) a nateglinid (120 mg).

Tiazolidíndión -

tiazolidíndiónové lieky vstúpili do klinickej praxe iba v posledných rokoch. Rovnako ako biguanidy, nevyvolávajú sekréciu inzulínu, ale zvyšujú citlivosť periférnych tkanív. Zlúčeniny tejto triedy pôsobia ako nukleárne agonisty receptora PPAR- v tukoch, svaloch a pečeni. Okrem zníženia glykémie, zlepšenie citlivosti tkanív na inzulín priaznivo ovplyvňuje metabolizmus lipidov (hladina lipoproteínov s vysokou hustotou stúpa, obsah triglyceridov klesá). Vzhľadom k tomu, že tieto lieky pôsobia stimuláciou transkripcie génov, trvá až 2-3 mesiace, aby sa dosiahol maximálny účinok. Prípravky tejto triedy sa môžu používať ako monoterapia, ako aj v kombinácii s sekrétormi, inzulínom alebo metformínom. V súčasnosti sa používajú pioglitazón (15; 30 mg) a rosiglitazón (4; 8 mg) jedenkrát denne bez ohľadu na jedlo.

Inhibítory alfa-glukozidázy sú pseudo-tetrasacharidy, ktoré súťažia s di-, oligo- a polysacharidmi pre väzbové miesta na tráviacich enzýmoch, spomaľujú absorpciu sacharidov v tenkom čreve. Tento mechanizmus účinku vedie k zníženiu hladiny postprandiálnej hyperglykémie, t.j. Lieky tejto skupiny sú antihyperglykemické a nie hypoglykemické. Účinnosť monoterapie s týmito liekmi je nízka a prejavuje sa hlavne u pacientov s novo diagnostikovaným diabetom 2. typu. Vedľajšie účinky inhibítorov alfa-glukozidázy nie sú nebezpečné, ale pre pacientov môžu byť veľmi nepríjemné výrazná tvorba plynu. Hypoglykémia počas liečby inhibítormi alfa-glukozidázy sa nevyvíja. Treba však poznamenať, že ak sa hypoglykémia vyvinula z iných dôvodov (predávkovanie PSM), potom sa absorpcia perorálnych sacharidov, potrebných na jej korekciu, spomaľuje. Pacienti musia byť informovaní, že v tejto situácii musia užívať lieky alebo výrobky obsahujúce čistú glukózu. Z tejto skupiny sa v súčasnosti používa acarbóza (50, 100 mg).

Kombinované lieky. Zdá sa byť logické mať čo najskôr intenzívny terapeutický účinok na oboch patogénnych väzbách spôsobujúcich hyperglykémiu. Táto terapia tiež vytvára nižšie riziko ťažkých vedľajších účinkov ako vysoké dávky jediného lieku. Na druhej strane kombinačná liečba môže viesť k zníženiu dodržiavania liečby pacientom. V tejto súvislosti sa v súčasnosti používajú hotové kombinácie sulfonylmočoviny a metformínu, tiazolidíndiónov a metformínu.

Liečba inzulínom

Počet pacientov s diabetes mellitus 2. typu, ktoré vyžadujú liečbu inzulínom, sa neustále zvyšuje, pričom dlho prevyšoval počet pacientov s cukrovkou 1. typu. Treba poznamenať, že prenos pacientov s diabetom 2. typu na inzulín sa často vykonáva príliš neskoro a normálny metabolický stav nie je vždy dosiahnutý, najmä s dlhou dobou trvania ochorenia. Berúc do úvahy heterogenitu diabetu typu 2, možno povedať, že v niektorých prípadoch má byť inzulín podávaný veľmi skoro, ak nie vôbec od samého začiatku ochorenia. Vzhľadom na súčasné poznatky o vývoji komplikácií diabetu by sa malo začať používať inzulín, ak iné liečebné metódy neumožňujú udržiavať adekvátnu úroveň kontroly glykémie. Absolútnou indikáciou pre liečbu inzulínom pre diabetes 2. typu sú: prípady diabetickej ketoacidózy, potreba veľkého chirurgického zákroku, dekompenzácia metabolizmu uhľohydrátov na pozadí závažných infekcií a iných akútnych ochorení (infarkt myokardu, porucha cerebrálnej cirkulácie), tehotenstvo. V týchto prípadoch môže byť používanie inzulínu dočasné a je možné pokračovať v liečbe perorálnymi hypoglykemickými liekmi a diétou.

Neexistujú žiadne inzulínové prípravky, ktoré by sa používali výhradne na diabetes 2. typu. Niekedy sa používajú len stredne dlhé inzulíny vo forme jednej alebo dvoch injekcií denne, rovnako ako neprchavý analóg dlhodobo pôsobiaceho inzulínu vo forme jednej injekcie denne. V takýchto prípadoch je najsľubnejším prístupom skúsiť kombináciu inzulínu a perorálnych hypoglykemických látok. Ak to nestačí, pridajte krátky (veľmi krátky) inzulín. Nedávno sa najčastejšie používajú zmiešané inzulíny (s pevným pomerom krátkodobých a stredne dlhých inzulínov, najčastejšie 30-70%), ktoré sa podávajú dvakrát denne. Napokon, v niektorých prípadoch môže byť indikovaný spôsob intenzívnej inzulínovej terapie rovnaký ako pri liečbe cukrovky typu 1. Špecifické dávky sú tiež veľmi individuálne.

Na záver by som rád poznamenal, že domáca diabetológia má v súčasnosti plný arzenál terapeutických látok na liečbu cukrovky, vrátane najmodernejších perorálnych hypoglykemických liekov a inzulínov, ako aj vlastné monitorovanie krvnej glukózy a štruktúrovaných tréningových programov pre pacientov. To všetko umožňuje zabezpečiť dobrú kontrolu glykémie a vysokú kvalitu života pacientov.

Kapitola 17. Diabetes Diabetes

Diabetes mellitus (DM) je skupina ochorení charakterizovaných chronickou hyperglykémiou 1. Základom patogenézy diabetes je nedostatok inzulínu v tele, ktorý môže byť:

- absolútne - v rozpore s vylučovaním inzulínu;

◊ so znížením počtu inzulínových receptorov na bunkovom povrchu a rozvojom tolerancie buniek voči jej pôsobeniu;

◊ so zvýšením syntézy glukózy v tele 2.

Epidemiológia cukrovky

Diabetes je najčastejšou chorobou endokrinných žliaz: v roku 2000 bolo na svete zaregistrovaných 151 miliónov pacientov s diabetom typu II. Počet pacientov s diabetes mellitus typu I je približne 4-krát nižší. Väčšina pacientov s cukrovkou tiež trpí radom ochorení, z ktorých najbežnejšími sú ateroskleróza, ochorenie koronárnych artérií a hypertenzia. Približne 25% pacientov s cukrovkou potrebuje neustále podávanie inzulínových prípravkov.

Etiológia a patogenéza diabetes mellitus

Inzulín je polypeptidový hormón pozostávajúci z dvoch aminokyselinových reťazcov. Syntéza inzulínu sa vyskytuje v p-bunkách pankreatických ostrovčekov Langerhans. Syntetizovaný inzulín sa hromadí v sekrečných granulách týchto buniek vo forme kryštálov obsahujúcich zinok.

1 Hyperglykémia - zvýšenie koncentrácie glukózy v krvi nad 6,1 mmol / l.

2 Niektoré hormóny (glukogón, adrenalín a glukokortikoidy) stimulujú syntézu glukózy v tele a / alebo inhibujú syntézu inzulínu.

Uvoľňovanie inzulínu z sekrečných granúl do krvi sa prejavuje pod vplyvom rôznych faktorov 1, z ktorých najdôležitejšie je zvýšenie koncentrácie glukózy v krvi (po jedle sa pozoruje zvýšenie sekrécie inzulínu). Draselné kanály sa podieľajú na procesoch uvoľňovania inzulínu z ß-buniek ostrovčekov Langerhans, ktorých priepustnosť je regulovaná pomocou ATP. Keď sa koncentrácia glukózy v krvi zvyšuje, jej vstup do ß-buniek sa zvyšuje, čo vedie k zvýšeniu syntézy ATP a uzatvoreniu draslíkových kanálov. Tento proces spôsobuje depolarizáciu bunkovej membrány a zvýšenie vstupu Ca ++ iónov do bunky, čo vedie k uvoľňovaniu inzulínu z granúl.

Metabolizmus inzulínu. V plazme inzulín nemá proteín nosiča, resp. Jeho polčas nepresahuje 5-7 minút. Metabolizmus inzulínu je obzvlášť aktívny v pečeni a obličkách (u tehotných žien v placentách). V jednom prechode pečeňou z plazmy zmizne až 50% inzulínu obsiahnutého v ňom. Dva enzýmové systémy sa podieľajú na metabolizme inzulínu: inzulín-špecifická proteináza, ktorá je obsiahnutá v mnohých tkanivách tela, ale hlavne v pečeni a obličkách; glutatión-inzulín-transhydrogenáza.

Na bunkovom povrchu interagujú molekuly inzulínu s inzulínovými receptormi, čo sú glykoproteínové komplexy pozostávajúce z dvoch podjednotiek (a a p), ktoré sú spojené disulfidovými mostíkmi. A-podjednotka je umiestnená extracelulárne a je zodpovedná za komunikáciu s molekulou inzulínu a β-podjednotkou pre konverziu signálu. Inzulínové receptory sú neustále syntetizované a rozložené, v priemere je životnosť receptora na povrchu membrány 7-12 hodín a ich počet na povrchu jednej bunky dosahuje 20 tisíc.

U niektorých pacientov dochádza k vzniku cukrovky s tvorbou protilátok, ktoré interferujú s väzbou receptora na inzulín, čo vedie k rezistencii na inzulín. Vadné štruktúry receptorov, geneticky stanovené, sú extrémne zriedkavé.

Fyziologické účinky inzulínu v tele

• Stimuluje transport glukózy cez bunkovú membránu difúziou svetla. Rýchlosť glukózy v svalových a tukových bunkách určuje jeho intenzitu

1 α-Adrenomimetiki (epinefrín) inhibujú sekréciu inzulínu aj v prítomnosti glukózy, ß-adrenomimetiki majú opačný účinok.

fosforylácie a ďalšieho metabolizmu. Približne polovica glukózy vstúpila do tela na energetické potreby (glykolýza), z 30 na 40% sa mení na tuk a okolo 10% v glykogéne.

• Znižuje koncentráciu glukózy v plazme.

• Stimuluje syntézu proteínov a inhibuje ich rozpad - anabolický účinok.

• Stimuluje rast a reprodukciu buniek.

Nedostatok inzulínu pri cukrovke vedie predovšetkým k zníženiu absorpcie glukózy bunkami ak hyperglykémii. Obzvlášť vysoká koncentrácia glukózy v krvnej plazme sa pozoruje skoro po jedle (takzvaná postprandiálna hyperglykémia).

Zvyčajne sú obličkové glomerulá nepriepustné pre glukózu, ale s nárastom koncentrácie v plazme nad 9-10 mmol / l sa začne aktívne vylučovať močom (glykozúria). To zase vedie k zvýšeniu osmotického tlaku moču, čo spomaľuje reabsorpciu vody a elektrolytov. Objem denného moču sa zvyšuje na 3-5 litrov (v ťažkých prípadoch - 7 - 8 litrov) - dochádza k rozvoju polyúrie av dôsledku toho k dehydratácii (hypohydrácii) tela (obrázok 17-1), ktorý sprevádza silný smäd. Pri neprítomnosti inzulínu dochádza k nadmernému rozpadu bielkovín a tukov, ktoré bunky používajú ako zdroje energie. Z tohto dôvodu na jednej strane telo stráca dusík (vo forme močoviny) a aminokyselín a na druhej strane nahromadzuje toxické lipolýzne produkty - ketóny 1. Sú veľmi dôležité v patofyziológii diabetu: vylučovanie silných kyselín (kyselina acetooctová a kyselina β-hydroxymaslová) vedie k strate tlmivých katiónov, vyčerpaniu alkalickej rezervy a ketoacidóze. Obzvlášť citlivé na zmeny osmotického tlaku krvi a parametre acidobázickej rovnováhy mozgového tkaniva. Zvýšenie ketoacidózy môže viesť k ketoacidovej kóme a potom k nevratnému poškodeniu neurónov a smrti pacienta.

1 Acetyl-CoA, ktorý sa tvorí v pečeni počas rýchlej oxidácie mastných kyselín, sa potom prevedie na kyselinu acetoctovú, ktorá sa prevedie na kyselinu p-hydroxymaslovú a dekarboxyluje sa na acetón. Lipolýza sa môže zistiť v krvi a v moči pacientov (ketóny alebo ketóny).

Obr. 17-1. Patofyziológia inzulínovej nedostatočnosti v tele

Diabetes spôsobuje množstvo komplikácií, ktoré môžu byť závažnejšie ako základná choroba, čo vedie k invalidite a smrti pacientov. Základom väčšiny komplikácií je poškodenie krvných ciev počas aterosklerózy a glykozylácie proteínov (pripojenie glukózy k proteínovým molekulám).

Hlavné komplikácie diabetu

• Ateroskleróza (zvýšenie koncentrácie voľných mastných kyselín v krvi), čo na druhej strane vedie k rozvoju makrovaskulárnych komplikácií (ateroskleróza je bezprostrednou príčinou úmrtia 65% diabetických pacientov):

• Nefropatia (poškodenie obličiek) s progresiou CRF (vyskytuje sa u 9 - 18% pacientov).

• Neuropatia (postihuje hlavne periférne nervy).

• Retinopatia (poškodenie sietnice v dôsledku slepoty) a katarakta (znížená transparentnosť šošovky).

• Zníženie odolnosti organizmu voči infekčným chorobám.

• Trofické poruchy (s tvorbou nevyliečiteľných vredov). Oddelene izolované syndrómom diabetickej nohy, ktorý je definovaný infekcie, vred a / alebo zničenie hlbokých zastávok tkanív spojených s neurologickými poruchami (neuropatia) a hlavné zníženie toku krvi (Angio-Patiala) v cievach dolných končatín. Syndróm diabetickej nohy je najčastejšou komplikáciou diabetu.

Klasifikácia cukrovky

V súčasnosti existujú dve hlavné klinické formy.

Porovnávacie charakteristiky týchto typov cukrovky sú uvedené v tabuľke. 17-1.

Tabuľka 17-1. Porovnávacie charakteristiky hlavných typov cukrovky

Koniec tabuľky. 17-1

Diabetes typu I je polyetiologický syndróm spôsobený absolútnou deficienciou inzulínu, čo vedie k porušeniu sacharidov a potom k iným druhom metabolizmu. Diabetes typu I sa vyvíja v dôsledku autoimunitnej deštrukcie pankreatických buniek produkujúcich inzulín (autoimunitný variant) alebo spontánne (idiopatický variant). Diabetes typu I je autoimunitné ochorenie, pri ktorom špecifické protilátky poškodzujú β-bunky ostrovčekov Langerhans postupne (počas niekoľkých rokov) vedúce k ich úplnej smrti. Diabetes typu I sa obvykle rozvíja v mladom veku a vyžaduje celoživotnú inzulínovú substitučnú liečbu.

Diagnóza diabetes typu I sa robí len s povinným stanovením koncentrácie glukózy v plazme (glykémia), ako aj na základe typického klinického obrazu (progresívna strata hmotnosti, rozvoj ketoacidózy, progresívna fyzická slabosť) (Tabuľka 17-2).

Tabuľka 17-2. Laboratórne kritériá pre diabetes podľa koncentrácie glukózy v krvi (mol / l)

Liečba cukrovky typu I zahŕňa diétnu terapiu, cvičenie, inzulínovú terapiu. Veľmi dôležitá je odborná príprava pacientov, keďže sa pacientom stáva hlavným sprostredkovateľom lekárskych odporúčaní.

Diabetes typu II je hyperglykémický syndróm, chronické ochorenie spôsobené prevažne inzulínovou rezistenciou a relatívnou inzulínovou deficienciou alebo prevládajúcim defektom sekrécie inzulínu s alebo bez inzulínovej rezistencie. Diabetes typu II predstavuje 80% všetkých prípadov cukrovky. Diabetes typu II

zvyčajne chorých v dospelosti. Títo pacienti majú často genetickú predispozíciu a vyznačujú sa konzerváciou (čiastočnou) syntézou inzulínu. Inzulínová substitučná liečba vo všeobecnosti nie je potrebná u pacientov s diabetom typu II.

Existujú aj iné typy diabetu: gestačný diabetes, diabetes medzi hypofýzy - Cushing 1 alebo dlhodobé užívanie Glu-kokortikoidov a u pacientov so závažnými lézií pankreasu (akútna a chronická pankreatitída).

Symptómový komplex cukrovky

Hlavnými príznakmi ochorenia sú únava, polyúria (zvýšenie objemu moču), polydipsia (smäd, časté pitie) a polyfagia (zvýšená chuť do jedla). Okrem toho charakteristické prejavy kože (svrbenie, najmä v perineu, vrie, karbunky), rozmazané videnie, strata hmotnosti, podráždenosť.

V priebehu cukrovky sa rozlišuje stav kompenzácie a dekompenzácie. V druhom prípade sa u pacienta objaví dehydratácia (suchá koža a sliznice), letargia, prudko vzrastá smäd. Pacienti s dekompenzáciou cukrovky majú vysoké riziko vzniku ketoacidovej kómy. Bezprostrednými príčinami dekompenzácie diabetu môžu byť stres, nadmerná fyzická námaha, hrubé porušenie stravy, infekcie, exacerbácia súvisiacich ochorení. Kóma v cukrovke sa môže vyvinúť v hypoglykemických a hypergenetických podmienkach. Hypoglykémia je stav, keď koncentrácia glukózy v krvi je nižšia ako 3,5 mmol / l, čo je sprevádzané aktiváciou kontranzulárnych hormónov (predovšetkým uvoľňovanie katecholamínov nadobličkami). Hypoglykemická kóma sa rýchlo rozvíja (v priebehu niekoľkých minút), prejavuje sa ťažkou slabosťou, tachykardiou, studeným potkom, stratou vedomia. Pri absencii núdzovej starostlivosti môže hypoglykemická kóma viesť k smrti pacienta. Hyperglykemický stav sa vyznačuje pomalým, postupným zvyšovaním príznakov: smäd, letargia, letargia až po stratu vedomia a rozvoj hyperglykemickej kómy.

1 Syndróm a ochorenie sú charakterizované zvýšenou syntézou glukokortikoidov v prítomnosti pacienta s nádormi produkujúcimi hormóny.

Diagnóza a metódy vyšetrenia pacientov s diabetom

Prítomnosť cukrovky môže byť podozrivá na základe charakteristických sťažností (polyúria, polydipsia a polyfágia).

Pri vyšetrení sa zaznamenáva obezita (diabetes typu II) alebo pokles telesnej hmotnosti (diabetes typu I) a často sa zistí suchá koža. V pokročilých prípadoch môžu nastať trofické poruchy (vredy, gangréna dolných končatín).

Na potvrdenie diagnózy sú však potrebné laboratórne testy - stanovenie koncentrácie glukózy v krvi a v moči. Niekedy na potvrdenie diagnózy je potrebné vykonať test zaťaženia glukózy.

Na diagnostiku ketoacidózy použite analýzu moču pre ketónové telieska.

Kritériom pre diabetikov sa považuje zvýšenie koncentrácie glukózy v krvi nalačno o viac ako 6,1 mmol / l.

Klinické a farmakologické prístupy k liečbe diabetu typu I

Všetci pacienti s diabetom typu I preukázali celoživotnú inzulínovú substitučnú liečbu.

Vylučovanie inzulínu u zdravého človeka je nerovnomerné počas dňa. Možno rozlíšiť nasledujúce obdobia:

- bazálna (pozadia) sekrécia inzulínu, ktorej hodnota nezávisí od príjmu potravy a je približne 1 U inzulínu za hodinu;

- počas jedla dochádza k dodatočnej (stimulovanej) sekrécii inzulínu - asi 1 až 2 U inzulínu na každých 10 g sacharidov vstupujúcich do tela.

Z toho vyplýva, že substitučná terapia s inzulínu musia simulovať komplexné fyziologické kinetiku sekrécie inzulínu: pred jedlom pacient by mal dostávať inzulínu liečivá s krátkym trvaním účinku, a pre udržanie potrebnej koncentrácie inzulínu v prestávkach medzi jedlami a v noci - dlhodobo pôsobiace lieky s pomalým ( 1 U / h) uvoľňovania účinnej látky.

Dávka liekov potrebná na liečbu pacienta závisí od koncentrácie glukózy v krvi, ktorá na druhej strane závisí od mnohých faktorov - charakteru stravovania, fyzickej aktivity, prítomnosti

poplatky predurčujúce k dekompenzácii. Nadmerná koncentrácia inzulínu je pre pacienta ešte nebezpečnejšia ako jeho zlyhanie; Je to spôsobené tým, že s prebytkom inzulínu nastane život ohrozujúci hypoglykemický stav. Preto je možné poskytnúť primeranú a bezpečnú liečbu len vtedy, ak pacient absolvoval špeciálny výcvik, ktorý by mal zahŕňať nasledujúce aspekty:

- oboznámenie sa s pravidlami racionálnej výživy pri cukrovke (obmedzenie ľahko stráviteľných sacharidov);

- hodnotenie energetickej hodnoty potravín (na tento účel použite špeciálne tabuľky alebo systém "chlebových jednotiek" 1);

- štúdium správnej techniky na podávanie inzulínu;

- tréning v prevencii komplikácií diabetu (starostlivosť o nohy, prevencia vzniku syndrómu diabetickej nohy);

- Zoznámenie pacientov so symptómami hypoglykémie a metód núdzovej starostlivosti v tomto stave;

- poučiť pacientov o prípustnej úrovni fyzickej aktivity;

- učenie sa pravidiel správania v neštandardných situáciách (čo treba urobiť, ak sa zlyhala iná injekcia inzulínu, čo sa deje s infekciou dýchacích ciest).

Najbežnejší režim liečby inzulínom v súčasnosti 2

• Pred raňajkami - dlhodobo pôsobiaci (12 hodín) inzulín + krátkodobo pôsobiaci inzulín.

• Pred jedlom - krátkodobo pôsobiaci inzulín.

• Pred večerou - krátkodobo pôsobiaci inzulín.

• Pre noc - inzulín predĺžený (12 hodín). Monitorovanie účinnosti liečby vykonáva pacient.

(alebo zdravotnícky personál, ak ho pacient nemôže sám vykonať) pomocou prenosných prístrojov alebo testovacích prúžkov na stanovenie koncentrácie glukózy v krvi.

1 Zároveň sa energetická hodnota všetkých výrobkov odhaduje počtom jednotiek na chlieb v jednej porcii. Pacient sa v závislosti od závažnosti ochorenia odporúča obmedziť stravu na určitý počet chlebových jednotiek, na základe ktorých môže plánovať stravu.

2 Alternatívne liečebné režimy.

Účinnosť liečby je indikovaná dosiahnutím koncentrácie glukózy:

- pred jedlom - 3,9-6,7 mmol / l;

- po jedle 1 sa k liečbe pridáva aj jedna z perorálnych hypoglykemických liekov (PSSP).

• Intenzívna liečba. Pri tomto prístupe je cieľom liečby dosiahnutie cieľovej koncentrácie glukózy a krvných lipidov (Tabuľka 17-3). To sa dosiahne použitím jedného PSSP a v prípade neúčinnosti - viacerých liekov alebo kombinácie PSSP s inzulínom. Ďalšie podmienky intenzívnej liečby zahŕňajú:

- optimalizácia telesnej hmotnosti na normálnu úroveň;

- nízkokalorická diéta s nízkym obsahom sacharidov a tukov;

- časté, frakčné (5-6 krát denne) jedlá;

- racionálnej úrovni fyzickej aktivity. Dlhodobá (20-ročná) multicentrická kontrolovaná štúdia, v ktorej bolo zahrnutých 5 000 pacientov s diabetom typu II, určilo významné (o 21%) zníženie rizika komplikácií diabetu pri použití intenzívnej liečby taktiky.

1 Zníženie telesnej hmotnosti u pacientov s diabetom typu II v niektorých prípadoch umožňuje prekonanie tolerancie na inzulín a normalizáciu koncentrácií glukózy v krvi.

Tabuľka 17-3. Ciele liečby cukrovky typu II

Účelom PSSP sú pacienti, u ktorých diéta v kombinácii s úbytkom hmotnosti a cvičením počas 3 mesiacov neposkytuje náhradu za metabolizmus uhľohydrátov. V súčasnosti je k dispozícii šesť farmakologických skupín PSSP s rôznymi mechanizmami účinku. Ich výber je často problém, ktorý endokrinológ musí vyriešiť. Na liečbu novodiagnostikovaného diabetu typu II sa ako liečivá prvej voľby považujú sekretagény nonsulfonylmočoviny, ako sú deriváty meglitinidu (repaglinid). Pri liečbe pacientov s malým stupňom hyperglykémie a zvýšenej telesnej hmotnosti je výhodnejšie podávať biguanidy a vo vážnejších prípadoch deriváty sulfonylmočoviny. Keď sú kombinované dva PSSP, kombinovaný predpis liekov s iným mechanizmom účinku sa považuje za racionálny (pozri kapitolu 27, tabuľka 27-4). Ďalšou podmienkou pre správnu liečbu je vzdelávanie pacientov.

Inzulín je predpísaný pacientom s diabetom typu II len s dekompenzáciou:

- ketoacidóza a kóma;

- prístup k infekčným chorobám;

- chirurgické zákroky (v podmienkach, ktoré predisponujú k rozvoju dekompenzácie);

V týchto prípadoch je predpísanie inzulínu dočasné a potom sa pacient vráti, aby dostal PSSP. Relatívnou indikáciou pre predpisovanie liekov na inzulín je neúčinnosť PSSP, ich intolerancia a novo diagnostikovaný diabetes typu II s vysokým stupňom hyperglykémie.

Bezpečnosť pri liečbe diabetu

Hlavným NLR pri liečení cukrovky je hypoglykémia (zníženie koncentrácie glukózy *), ktorá sa na rozdiel od suspenzií zinku inzulínu môže zmiešať v jednej injekčnej striekačke s krátko pôsobiacimi inzulínmi. Nástup NPH * humulínu (1,5 až 2 hodiny po injekcii) predstavuje maximálny účinok rozpustného inzulínu, takže súčasné podávanie obidvoch liekov nespôsobuje ďalšiu hyperglykémiu. Inzulíny so strednou dobou účinku sa predpisujú dvakrát denne (menej často - 1 denne, v noci alebo 3 krát za deň). Je dôležité poznamenať, že skutočné trvanie účinku takýchto liekov závisí od ich dávky - s použitím nízkych dávok účinok končí rýchlejšie ako pri vysokých dávkach. Všetky inzulíny s predĺženým alebo dlhodobým účinkom sú predpisované len subkutánne.

NLR. Predávkovanie inzulínu alebo (častejšie) porušenie stravy počas liečby inzulínom môže viesť k vzniku hypoglykémie alebo hypoglykemickej kómy. Niektorí pacienti môžu vyvolať alergické reakcie na užívanie inzulínu. Na miestach podkožných injekcií sa nachádzajú miesta lipodystrofie. NLR tiež zahŕňa inzulínovú rezistenciu s tvorbou Samojiho syndrómu (spontánna hypoglykémia s následným rozvojom hyperglykémie).

17.2. KLINICKÁ FARMAKOLÓGIA PRÍPRAVKOV SULFONYLMOLEVÍNU

Farmakodynamika. Prípravky sulfonylmočoviny majú schopnosť stimulovať sekréciu inzulínu p-bunkami pankreasu (ale iba v prípade, že bunky si zachovali schopnosť produkovať inzulín). 17-4. Táto vlastnosť je spôsobená ich interakciou so špecifickými receptormi na bunkovom povrchu, ktoré, podobne ako inzulínové receptory, spôsobujú uzatvorenie draslíkových kanálov a depolarizáciu bunkových membrán. V prítomnosti glukózy je stimulačný účinok derivátov sulfonylmočoviny výraznejší vzhľadom na skutočnosť, že tieto lieky používajú rovnaký mechanizmus aktivácie ß-buniek ako glukóza. Rozdiel medzi jednotlivými liekmi v tejto skupine sa týka najmä farmakokinetiky.

Tabuľka 17-4. Perorálne liekové skupiny na znižovanie hladiny glukózy

Koniec tabuľky. 17-4

Vyskytuje sa v priebehu 1 roka liečby.

Dávky derivátov sulfonylmočoviny sa vyberajú individuálne titráciou (interval medzi určením ďalšej titrovanej dávky by mal byť 1-2 týždne).

Farmakokinetika. Lieky so sulfonylmočovinou sú dobre absorbované z gastrointestinálneho traktu a hlavné rozdiely vo farmakokinetike týchto liekov sú určené charakteristikami ich eliminácie (tabuľka 17-5).

Tabuľka 17-5. Farmakokinetika derivátov sulfonylmočoviny

NLR. Najzávažnejšia NKP pri užívaní liekov sulfonylmočoviny sa považuje za hypoglykémiu, ku ktorej dochádza pri nedostatočnom výbere dávky alebo chybám v strave. Na rozdiel od hypoglykémie s liečbou inzulínom je hypoglykémia s predávkovaním liekov sulfonylmočoviny predĺžená.

kvôli dlhšiemu trvaniu hypoglykemického účinku týchto liekov. Dokonca aj po obnovení normálnej koncentrácie glukózy v krvi sa hypoglykémia môže objaviť na ďalších 12 až 72 hodín.

Lieky v tejto skupine môžu tiež spôsobiť dyspeptický syndróm (strata chuti do jedla, bolesť brucha, nauzea, vracanie, hnačka), ktorá sa vyvinie počas prvých mesiacov liečby a zvyčajne nevyžaduje prerušenie liečby. Alergické reakcie sa považujú za závažnejšie pri NLR, hematopoetické poruchy - pancytopénia 1, toxické poškodenie pečene a obličiek. Okrem toho lieky v tejto skupine môžu spôsobiť zvýšenie telesnej hmotnosti.

Interakcia liekov sulfonylmočoviny: v kombinácii so salicylátmi, butadiónom, anti-tuberkulóznymi liekmi, chloramfenikolom, tetracyklínovými antibiotikami, inhibítormi MAO a BAB sa zvyšuje hypoglykemický účinok. Oslabenie hypoglykemického účinku sa pozoruje pri kombinácii PSSP s perorálnymi kontraceptívami, chlórpromazínom, sympatomimetikami, glukokortikoidmi, hormónmi štítnej žľazy a prípravkami obsahujúcimi kyselinu nikotínovú.

Odolnosť proti liekom sulfonylmočoviny. Pri neprítomnosti účinku znižujúceho hladinu glukózy na prípravky sulfonylurey, aj keď sú predpisované v najvyššej dávke, je potrebné uviesť, že pacient má primárnu rezistenciu, čo sa pozoruje u 5% pacientov s diabetom typu II. Zvyčajne prítomnosť primárnej rezistencie znamená neschopnosť ß-buniek pankreasu vykonávať svoju funkciu a takýmto pacientom sa preukázalo, že podávajú inzulín. Sekundárna rezistencia sa vyvíja po niekoľkých rokoch liečby, tento jav sa každoročne vyskytuje u 5-10% pacientov. Príčina sekundárnej rezistencie zvyčajne spočíva aj v progresii ochorenia a tento stav tiež vyžaduje podávanie inzulínu. V iných prípadoch môže byť neúčinnosť týchto liekov spôsobená exacerbáciou komorbidít a zvyčajne po inzulínovej terapii sa obnoví citlivosť ß-buniek na sulfonylmočoviny.

Glibenclamid (Manil *) je najpoužívanejší PSSP na svete. Existujú dve formy lieku:

1 Zníženie počtu všetkých krviniek - anémia, leukopénia a trombocytopénia.

- zvyčajne - 5 mg tablety s biologickou dostupnosťou do 70% a polčasom rozpadu 10-12 hodín;

- mikroionizované tablety s hmotnosťou 1,75 a 3,5 mg s biologickou dostupnosťou približne 100% as polčasom rozpadu niekoľko menej ako 10 hodín.

Denná dávka glibenklamidu v bežnej forme sa pohybuje od 2,5 do 20 mg. V Ruskej federácii je bežné predpísať glibenklamid 3krát denne, ale z dôvodu vysokého trvania účinku tohto lieku sa jeho účel považuje za optimálny 1 až 2 krát denne (v druhom prípade sa ranná dávka rovná večernej dávke alebo ich pomer je 2: 1). Vezmite glibenklamid 30 minút pred jedlom.

Účinnosť ionizovanej formy glibenklamidu je 50 až 75% zvyčajnej formy pri použití tej istej dávky. Mikronizovaný glibenklamid sa začne aktívne absorbovať do 5 minút po požití a interval medzi podaním lieku a jedlom sa môže znížiť. Maximálna koncentrácia liečiva v krvi je tiež zaznamenaná skôr, čo sa zhoduje s vrcholom postprandiálnej glykémie. Účinok tejto formy glibenklamidu trvá približne 24 hodín, čo vám umožňuje stimulovať sekréciu inzulínu počas dňa a znižuje riziko hypoglykémie.

Glipizid - je tiež reprezentovaný dvomi formami s rôznou kinetikou: tradičnou a retardovanou formou GITS 1 (glibenez retard *).

Liek je predpísaný v dávke 2,5 až 20 mg denne, rozdelený na dve dávky. Glipisid vo forme gastrointestinálneho terapeutického systému sa užíva 1 krát denne. Rozdiel tejto formy spočíva v štruktúre tablety, ktorej jadro pozostáva z dvoch vrstiev obklopených polopriepustnou membránou pre vodu. Jedna z vrstiev jadra obsahuje lieky, ostatné neutrálne látky s vysokou osmotickou aktivitou. Voda, ktorá preniká do liečebnej formy, sa hromadí v osmotickej vrstve, ktorá expanduje, postupne "vytlačí" účinnú látku von cez najmenšie otvory na povrchu tablety, vyrobené laserom. To zaručuje rovnomerné uvoľňovanie liečiva počas dňa a znižuje riziko hypoglykémie. Liečivo v retardovanej forme začína pôsobiť 2-3 hodiny po podaní, maximum sa dosiahne po 6-12 hodinách

GITS - gastrointestinálny terapeutický systém.

Koncentrácia lieku v plazme sa dosiahne v 50. deň liečby. Jedenie takmer neovplyvňuje kinetiku a farmakodynamiku tohto lieku.

Gliklazid (diabetón MB *) je z hľadiska jeho účinnosti o niečo nižší ako glibenklamid, ale spolu so stimuláciou pankreatických ß-buniek dokáže zlepšiť mikrocirkuláciu a reologické vlastnosti krvi. Liečivo stimuluje prevažne skorú fázu sekrécie inzulínu. Gliclazid sa užíva dvakrát denne. Existuje forma s modifikovanými vlastnosťami - diabeton MB *, ktorý má takmer 100% biologickú dostupnosť, podávaný 1 krát denne (účinná dávka na užívanie tejto formy lieku je 2 krát nižšia ako pri liečbe bežným gliclazidom).

Glimepirid (amaril *) interaguje s iným receptorom, ako je receptor sulfonylmočoviny, zatiaľ čo uvoľňovanie inzulínu, keď sa používa, je 2,5 až 3-krát rýchlejšie ako u glibenklamidu (mechanizmus stimulácie ß-buniek v obidvoch liekoch je rovnaký). Okrem toho sa zvýšená sekrécia inzulínu vyskytuje až po jedle (v prítomnosti glukózy), takže keď sa užíva glimepirid, takmer bez hypoglykémie. Liečivo sa vyrába v tabletách 1, 2, 3, 4 a 6 mg, čo vytvára dodatočné pohodlie pri aplikácii; Okrem toho sa môže podávať len raz denne.

Glykvidon je takmer úplne (95%) odvodený z výkalov, čo vám umožňuje aplikovať tento liek na CRF. Glikvidon - jediný PSSP, ktorý môže byť predpísaný pacientom s ťažkou diabetickou nefropatiou.

17.3. KLINICKÁ FARMAKOLÓGIA BIGUÁNOV

Farmakodynamika. Biguanidy sa používajú na liečbu miernych alebo stredne ťažkých foriem diabetu typu II u pacientov so zvýšenou telesnou hmotnosťou. Neovplyvňujú uvoľňovanie inzulínu, ale v prítomnosti inzulínu zvyšujú stupeň využitia glukózy v tkanivách. Biguanidy znižujú tvorbu glukózy z glykogénu v pečeni a spomaľujú vstrebávanie sacharidov v čreve. To všetko umožňuje kombináciu biguanidov a sulfonylmočovinových prípravkov.

Biguanidy znižujú lipogenézu a koncentráciu triglyceridov v krvi, ale zvyšujú lipolýzu, koncentráciu voľných mastných kyselín a glycerolu. (Použitie metformínu u pacientov s MS, pozri podrobnosti v kapitole 16.)

Farmakokinetika. Lieky v tejto skupine sa líšia v krátkom trvaní účinku, vylučujú sa hlavne obličkami (tabuľka 17-6).

Tabuľka 17-6. Farmakokinetika biguanidov

Biologická dostupnosť najčastejšie užívanej drogy tejto skupiny - metformín - je 50-60%. Pri jeho vymenovaní v dávke vyššej ako 3 g nedochádza k ďalšiemu zvýšeniu hypoglykemického účinku. Metformín sa užíva súčasne s jedlom.

NLR. Biguanidy zvyšujú anaeróbnu glykolýzu, tvorbu laktátu a pyruvátu v krvi a môžu spôsobiť laktátovú acidózu. Súčasne s porušením absorpcie glukózy v tenkom čreve znižujú absorpciu aminokyselín, žlčových kyselín, vody, vitamínu B₁₂, kyselina listová. Je neprijateľné používať biguanidy u pacientov, ktorí konzumujú fruktózu v strave kvôli vysokej pravdepodobnosti laktátovej acidózy. Najnižšie riziko vzniku laktátovej acidózy sa pozoruje pri používaní metformínu.

Pri liečbe biguanidmi sa môže objaviť fotosenzibilizácia, nauzea, kovová chuť v ústach a vracanie. Navyše, použitie týchto liekov môže spôsobiť zvýšenie aktivity pečeňových enzýmov (alkalická fosfatáza) a rozvoj cholestázy. Avšak tieto fenomény zmiznú samy o sebe počas 5-6 týždňov po ukončení liečby. NLR zahŕňa aj leukopéniu a agranulocytózu.

Interakcie. Salicyláty a deriváty sulfonylmočoviny potencujú účinok biguanidov.

17.4. KLINICKÁ FARMAKOLÓGIA PERORÁLNYCH PRÍPRAVKOV NA ZNÍŽENIE CUKRU A INÝCH FARMAKOLOGICKÝCH

Do tejto skupiny patria perorálnymi antidiabetikami psevdotetrasaharidy (akarbo z), ktoré sa kompetitívne interagujú s tráviacimi enzýmami (sacharázy Maltáza, dekstrazoy), spomalenie procesu kvasenia a sacie di-, oligo- a polysacharidov, čím sa znižuje úroveň postprandiálnej hyperglykémie. Akarbóza je najúčinnejšia u pacientov s izolovanou postprandiálnou hyperglykémiou a normálnou koncentráciou glukózy v krvi na lačno.

NLR týchto liekov zahŕňa plynatosť a hnačku (aktivácia črevnej mikroflóry na pozadí vysokého obsahu uhľohydrátov v stolici).

Samotná acarbóza nespôsobuje hypoglykémiu, ale môže potenciovať hypoglykemický účinok iných PSSP.

(O použití akarbózy u pacientov s MS - pozri kapitolu 16.)

Prandiálne glykemické regulátory

Na ruskom trhu sú lieky tejto skupiny reprezentované okrúhlou hlinkou (ďalším liekom tejto skupiny je nateglinid). Rovnako ako deriváty sulfonylmočoviny tieto lieky stimulujú sekréciu inzulínu pankreatickými p-bunkami, ale na tento účel používajú iné receptory ako sulfonylmočovina. Ak je to možné táto stimulácia buniek len v prítomnosti glukózy (koncentrácia glukózy v> 5 mg / l) a účinnosť repaglinidu niekoľkonásobne vyššia, než je účinnosť sulfonylmočovín.

Repaglinid sa rýchlo absorbuje z gastrointestinálneho traktu, nástup účinku sa zaznamená do 5-10 minút po požití, čo umožňuje jeho kombináciu s jedlom. Maximálne plazmatické koncentrácie dosiahli po 40-60 minút a doba trvania účinku nie je dlhší ako 3 hodiny. To znamená, že parametre kinetika repaglinid účinne kontrolovať postprandiálnej hyperglykémie, s minimálnym rizikom hypoglykemických stavov. Výstupná oprava

glinid 90% žlče, čo umožňuje predpísať liek pacientom s poruchou funkcie obličiek.

Repaglinid je predpísaný v dávke 0,5 až 4 mg pred jedlom (2 až 4 krát denne). Ak pacient nebude jesť, ďalšia dávka sa musí zrušiť.

Účinok tiazolidíndiónov (pioglitazón, rosiglitazón) má zvýšiť citlivosť tkanív na inzulín. Avšak na rozdiel od biguanidov pôsobia lieky s tiazolidíndiónovým typom na transkripciu génov zodpovedných za prenos účinkov inzulínu do buniek a preto trvajú niekoľko mesiacov na to, aby zistili ich účinky. Prípravky tejto skupiny nespôsobujú hypoglykémiu, takže je možné bezpečne kombinovať s inzulínom a PSSP.

Pioglitazón predpísaný 1 krát denne, bez ohľadu na jedlo, počas liečby je potrebný na kontrolu aktivity pečeňových enzýmov.

Vildagliptín - nový dipeptidyl peptidázy-4 inhibítora, ktorý zlepšuje kontrolu glykémie opravuje poškodená funkcia pankreatických p-buniek, čím sa zvyšuje sekréciu inzulínu a znižuje sekréciu glukagónu. Liek nie je biotransformovaný za účasti cytochrómu P-450 a liekové interakcie s najčastejšie predpisovanými liekmi neboli tiež identifikované.

Diabetes typu 2: diéta a liečba

Cukrovky typu 2 - inzulín-dependentný forma ochorenia je príčinou toho - strata citlivosti buniek tkaniva pacienta na inzulín produkovaný pankreasom, ako aj zvýšenie hladiny cukru v krvi.

Telesná inzulínová rezistencia voči inzulínu má dva stupne závažnosti ochorenia: absolútny (diabetes typu 1) a relatívny (diabetes typu 2).

Príčiny ochorenia a ktoré pacientov sú ohrozené?

Podľa štatistík má veľa pacientov s cukrovkou typu 2 nadváhu, rovnako ako starí ľudia.

Iba 8% pacientov má normálnu telesnú hmotnosť.

Zvyčajne človek odhaľuje kombináciu dvoch alebo viacerých rizikových faktorov rozvoja ochorenia.

Zvážte faktory, ktoré zvyšujú riziko objavenia sa choroby:

Genetická predispozícia. Za prítomnosti ochorenia T2DM u jedného z rodičov je pravdepodobnosť dedenia 30% a ak sú obaja rodičia chorí, riziko sa zvyšuje na 60%. Zdedené je zvýšená citlivosť na látku, ktorá zvyšuje produkciu inzulínu, ktorá sa nazýva enkefalín.
Obezita, nadváha, zneužívanie škodlivých produktov.
Traumatické poškodenie pankreasu.
Pankreatitída spôsobuje poškodenie beta buniek.
Časté stresy, depresia.
Nedostatočná fyzická aktivita, prevládanie tukového tkaniva nad svalom.
Prenesené vírusy (ovčie kiahne, mumps, rubeola, hepatitída) - vyvolávajú vývoj choroby u ľudí s dedičnou predispozíciou.
Chronické choroby.
Starší vek (viac ako 65 rokov).
Hypertenzia a zvýšená koncentrácia triglyceridov v krvi v dôsledku zneužívania tučných potravín.

Diagnostické metódy

U jedincov, ktorí spadajú pod jeden z uvedených rizikových faktorov, sa vykonáva komplex laboratórnych testov, ktoré umožňujú včas identifikovať ochorenie.
Ak ste ohrození, je potrebné vykonať testy raz za rok.

Ak sa podozrenie pridelí nasledujúcim testom:

stanovenie koncentrácie glukózy v kapilárnej krvi;
glukózová tolerancia - test na včasnú detekciu ochorenia;
glykovaného hemoglobínu v krvi.

Krvný test na diabetes typu 2 je pozitívny, ak:

hladina kapilárnej glukózy v krvi presahuje 6,1 mmol / l;
v štúdii tolerancie cez 2 hodiny po nadobudnutí hladinu glukózy v viac ako 11,1 mmol / l, glukóza pri obsahu v rozmedzí 7,8-11,1 mmol / l diagnostikovaná prediabetes, čo vyžaduje ďalšie skúmanie pod dohľadom terapeuta;
s obsahom 5,7% glykovaného hemoglobínu, je osoba považovaná za zdravú, s koncentráciou viac ako 6,5% - diagnóza sa potvrdí, stredné hodnoty - vysoké riziko vzniku.

V tomto prípade sú injekcie potrebné?

V závažných prípadoch ochorenia spolu s liekmi sú predpísané inzulínové injekcie. Takto sa táto forma ochorenia môže stať závislou na inzulíne, čo znemožňuje život.

V závislosti od toho, ako je telo schopné kompenzovať poruchy metabolizmu uhľohydrátov, existujú tri štádiá ochorenia:

Reverzibilné (kompenzačné).
Čiastočne reverzibilný (subkompenzátor)
Metabolizmus sacharidov je nevratne narušený - stupeň dekompenzácie.

príznaky

Existuje veľa prípadov, keď sa ochorenie náhodne zistí počas bežného vyšetrenia pri vyšetrení krvi na cukor. Častejšie sa objavujú príznaky u ľudí s nadváhou a tých, ktorí prekročili 40-ročnú hranicu.

Súvisiace značky:

časté bakteriálne infekcie v dôsledku zníženej imunity;
končatiny strácajú normálnu citlivosť;
na koži sa objavujú zle uzdravujúce vredy a erozívne formácie.

liečba

Je liečený diabetes typu 2? Táto otázka sa spýta každého chorého pacienta.
Existujúce štandardy pre liečbu diabetes mellitus typu 2 považujú za hlavný cieľ dosiahnuť tieto ciele:

eliminácia príznakov;
zníženie hladiny cukru v krvi;
kontrola metabolizmu;
prevencia exacerbácií a komplikácií;
zabezpečenie čo najvyššej životnej úrovne;

Na dosiahnutie týchto cieľov môžete dodržiavať odporúčania týkajúce sa cukrovky typu 2:

diéty;
Odporúčaná fyzická aktivita;
Nezávislé monitorovanie stavu pacienta;
Výučba životných zručností pacientov s cukrovkou.

Ak je diétna terapia neúčinná, je predpísaná ďalšia medikamentózna liečba.

Liečba liečby cukrovky typu 2: lieky na zníženie cukru

Moderná farmakoterapia diabetes mellitus 2 ponúka mnoho rôznych liekov, ktoré znižujú obsah cukru. Určovanie liekov, zamerané na laboratórne parametre a celkový stav pacienta. Zvážte závažnosť ochorenia a prítomnosť komplikácií.

Skupiny liekov predpísaných pacientovi s diabetom 2. typu na zníženie hladiny cukru (glukózy) v krvi:

1.Sulfonylmočovinové deriváty - majú dvojitý účinok: znižujú imunitu buniek na inzulín a zvyšujú sekréciu.
V niektorých prípadoch môže výrazne znížiť hladinu cukru v krvi.
Predpísať lieky: glimeperid, chlorpropamid a glibenklamid atď.

2. Biagunidy. Zvyšuje náchylnosť svalového tkaniva, pečene a tukového tkaniva k inzulínu.
Znižuje sa hmotnosť, normalizuje lipidový profil a viskozita krvi.
Metformín je predpísaný, ale spôsobuje vedľajšie účinky, poruchy žalúdka a čriev a laktátovú acidózu.

3. Deriváty tiazolidinónu znižujú hladiny glukózy, zvyšujú citlivosť bunkových receptorov a normalizujú lipidový profil.
Predpísať lieky: rosiglitazón a troglitazón.

4. Incretíny zlepšujú funkciu beta buniek pankreasu a sekrécie inzulínu, inhibujú uvoľňovanie glukagónu.
Predpísať liečivo: glukagón-podobný peptid-1.

5. Inhibítory dipeptidylpeptidáz 4 zlepšujú sekréciu inzulínu závislú od glukózy zvýšením citlivosti pankreatických beta buniek na vstup glukózy do krvi.
Predpísať lieky - vildagliptín a sitagliptín.

6. Inhibítory alfa-glukozidázy narušujú absorpciu uhľohydrátov v črevách, znižujú koncentráciu cukru a potrebu injekcií.
Predpísať liečivo Miglitol a Acarbose.

Kombinovaná terapia zahŕňa vymenovanie dvoch alebo viacerých liekov súčasne. Tento typ vedie k menším vedľajším účinkom ako pri užívaní jediného lieku vo veľkej dávke.

Moderné spôsoby liečby cukrovky typu 2

Moderná liečba cukrovky typu 2 zahŕňa lekárov, ktorí dosahujú tieto ciele:

stimulovať produkciu inzulínu;
znížiť odolnosť (odpor) tkanív inzulínu;
znižuje rýchlosť syntézy sacharidových zlúčenín a spomaľuje proces jeho absorpcie cez črevnú stenu;
napraviť nerovnováhu lipidových frakcií v krvnom riečisku.

Spočiatku sa používa iba 1 liek. Následne skombinujte príjem viacerých. S progresiou ochorenia, zlým stavom pacienta a neúčinnosťou predchádzajúcich liekov je predpísaná inzulínová liečba.

Fyzioterapia a terapia ozónom

Ozónová terapia zaujíma hodné miesto v hodnotení liečebných postupov, pretože sa preukázala účasť a pozitívny vplyv ozónu na telo:

zvyšuje priepustnosť bunkových membrán, čo zvyšuje tok uhľohydrátov do tkaniva a eliminuje nedostatok energie pri súčasnom znížení poškodenia proteínov;
aktivuje výmenu glukózy v červených krvinkách (erytrocyty), čo umožňuje zvýšiť nasýtenie tkaniva kyslíkom;
posilňuje cievnu stenu;
Zvlášť účinné pri ischemickej chorobe srdca a ateroskleróze u starších pacientov.

Existujú však aj nevýhody v terapii ozónom: môže potlačiť imunitu pacienta, ktorá môže vyvolať vývoj chronických infekcií a pustulóznych kožných lézií.

Priebeh liečby je až 14 procedúr zahŕňajúcich intravenózne podanie fyziologického roztoku, ktorý je vystavený ozonizácii. Používajú sa tiež klystíry.

Ako fyzioterapia pri cukrovke používajte tieto:

elektroforéza;
magnetická terapia;
akupunktúra;
vodoliečba;
pohybová terapia.

Ako liečiť cukrovku 2. typu s výživou?

Liečebné režimy pre diabetes mellitus typu 2 s diétou sú založené na nasledujúcich princípoch:

vylúčenie rafinovaných uhľohydrátov (džemy, dezerty a med) z výživy;
príjem tuku by mal spĺňať 35% denných potrieb;
počítanie počtu jednotiek na chlieb a prispôsobenie stravy odporúčaniam lekára.

Mnoho pacientov má určitý stupeň obezity, a preto dosiahnutie úbytku hmotnosti sa dá dosiahnuť znížením glykémie (glukózy), čo často odstraňuje potrebu lekárskej liečby tejto choroby.

Diétna terapia - hlavná časť liečby. Podiel bielkovín v strave by mal byť 20%, 30% tuku a 50% sacharidov. Odporúča sa deliť príjem potravy o 5 alebo 6 krát.

Fiber v strave

Povinný stav terapeutickej stravy - prítomnosť vlákniny.
Bohaté vlákno:

Zahrnutie guarguaru, vlákniny a pektínu do stravy prináša vynikajúci výsledok. Odporúčané dávkovanie je 15 gramov denne.

Čo je jednotka chleba

Praktický význam chlebovej jednotky spočíva v tom, že môže byť použitý na stanovenie dávky injekcií na orálne podanie. Čím viac spotrebovaných chlebových jednotiek, tým väčšia je dávka podávaná na normalizáciu hladiny glukózy v tele.

Pre presný výpočet XE boli zostavené mnohé špeciálne tabuľky obsahujúce zoznam potravín povolených pre diabetikov a ich korešpondenciu s uvedenými jednotkami.

Môžete pomerne presne vypočítať hladinu cukru po konzumácii sacharidov pomocou tohto vzorca:
1 XE = 1,5 alebo 1,9 mmol / l sakh.

Ľudové opravné prostriedky

Ľudové lieky môžu byť považované za doplnok k hlavnej terapii.

Liečebné bylinné poplatky sa odporúčajú nahradiť každých 60 dní. Liečivé byliny zabraňujú komplikáciám a prispievajú k zlepšeniu celého organizmu.

Zaznamenaný účinok sa pozoruje mesiac po systematickom podávaní.

Užitočné video

Aké liečby sa považujú za najúčinnejšie? Pozrite si video:

Ciele terapie

Hlavným cieľom liečby diabetes mellitus typu 1 a 2 je zachovanie kvality života pacienta a normalizácia metabolizmu. Je dôležité zabrániť rozvoju komplikácií, prispôsobiť človeka životu, berúc do úvahy túto komplexnú diagnózu. Správna liečba odkladá iba nástup vážnych následkov.