Glykokalicín, čo to je

• Prevencia

METÓDA IMUNO-ENZYMU NA STANOVENIE GLYKOCALYCÍNU - FRAGMENTU TROMBOKÝTOV GLYOPROTEÍNU 1B. HODNOTENIE OTÁČANIA TROMBOCYTOV V ZDRAVOTNOM TOKU A DIFERENCIÁLNEJ DIAGNOSTIKY PLÁTNOSTÍ

Bola vyvinutá metóda na stanovenie glykokalicínu, fragmentu glykoproteínu trombocytov Ib. Obsah glikokalitsina v krvnej plazme sa zvyšuje s trombocytémiou, znížená o trombocytopénia, spôsobené zlyhaním produkcie krvných doštičiek, ale nie v imunitnej trombocytopénia, vyplývajúce zo zvýšenej deštrukcii doštičiek. Obsah glykokalicínu v plazme je teda ukazovateľom obratu krvných doštičiek a vyvinutá metóda môže byť použitá na diferenciálnu diagnostiku trombocytopénie. Glikokalitsin je veľký (molekulová hmotnosť 125 kDa) extracelulárnej proteolytické fragment jednej z hlavných membránových proteínov z krvných doštičiek - glykoproteínu Ib, von Willebrandov faktor receptor, ktorý je tiež jedným z trombínu receptoru na povrchu doštičiek. GK sa odštiepi z membrány krvných doštičiek pod pôsobením rôznych proteáz vrátane niektorých intracelulárnych Ca2 + -závislých proteáz uvoľnených pri deštrukcii krvných doštičiek. GK v krvnej plazme zdravých darcov sa prvýkrát našlo v roku 1984. Obsah plazmatického GC sa zvyšuje v patologických stavoch spojených so zvýšenou tvorbou krvných doštičiek a trombocytémiou a znižuje sa s trombocytopéniou z dôvodu nedostatočnej tvorby krvných doštičiek. Pri trombocytopénii spôsobenej zvýšenou deštrukciou krvných doštičiek hladina HA v plazme zostáva takmer nezmenená. Na základe týchto údajov naznačuje, že prítomnosť HA v plazme je výsledkom deštrukcia doštičiek v retikuloendoteliálneho systému sleziny, a jeho obsah odráža všeobecnej úrovne obehu krvných doštičiek v krvnom obehu. Účelom tejto práce bolo vyvinúť imunoenzymatickú metódu na stanovenie plazmatickej HA a jej schválenie pre diferenciálnu diagnostiku trombocytopénie.

Vydanie: Bulletin experimentálnej biológie a medicíny
Rok vydania: 1999
Hlasitosť: 4s.
Ďalšie informácie: 1999.-N 10.-C.476-479. Biblie. 9 mien
Počet zobrazení: 390

Trombocytopénia Text vedeckého článku o špecializácii "Medicína a zdravotná starostlivosť"

Abstrakt vedeckého článku o medicíne a verejnom zdraví, autor vedeckej práce - Vasilyev S. A., Vinogradov V. L., Mazurov A. V., Marková M. L.

Poskytuje sa prehľad patogenézy, diferenciálnej diagnostiky a liečebných stratégií pre rôzne typy trombocytopénie. Dva hlavné mechanizmy na rozvoj trombocytopénie sú znížená produkcia a zvýšená spotreba krvných doštičiek. Znížená produkcia krvných doštičiek, megakaryocytov spôsobil depresie (produktívny trombocytopéniu), zvyčajne spojené s aplastickej anémie, rôznych foriem leukémie a myelodysplázie, a cytostatickej liečby. Zvýšená spotreba krvných doštičiek môže byť spôsobené automatickým / alebo aloprotilátek, ktoré sa viažu na krvné doštičky a podporovať ich rýchle odstránenie prostredníctvom retikuloendoteliálneho systému sleziny alebo pečene (idiopatická trombocytopenická purpura, drogová trombocytopénia, novorodeneckú aloimunitní trombocytopenická purpura a iné formy imunitný trombocytopénia). Zvýšená spotreba krvných doštičiek v dôsledku trombózam vedúce k trombocytopénia (neimúnni spotreby trombocytopénia) syndrómu disseminirovanogo intravaskulárna koagulácia, trombotická trombocytopenická purpura a hemolytický uremický syndróm. Dedičinové formy trombocytopénie sú spôsobené kongenitálnymi poruchami tvorby krvných doštičiek a / alebo anomálií von Willebrandovho faktora. Mnohé z nich sú spojené so zhoršenou morfológiou a funkciou krvných doštičiek. generácie Defekt doštičiek je považovaný za príčinu ich nízkeho obsahu v krvi počas väčšej hereditárna trombocytopénia (nekomplikované rodina trombocytopénia, TER-syndróm a kol.), ale niektoré z nich sú pozorované alebo očakáva zvýšená spotreba krvných doštičiek (ViskottaOldricha syndróm, doštička-typu alebo lib ochorenia Villebranada, Bernarasoulího syndróm). Laboratórne metódy použité na diferenciálnu diagnostiku trombocytopénia zahŕňajú: automatické a vizuálne súčet počtu krvných doštičiek, megakaryocytov analýza vzoriek kostnej drene, štúdie o morfológiu a funkciu krvných doštičiek, a stanovenie krvných doštičiek autoprotilátok antigenovmisheney analýza, stanovenie životného cyklu a štúdium doštičiek. Na liečbu produktívnej trombocytopénie, konzumácie trombocytopénie (imunitných a neimunitných foriem) a dedičnej trombocytopénie sa odporúčajú rôzne stratégie vrátane transfúzie krvných doštičiek, imunosupresívna a cytostatická terapia, splenektómia atď.).

Súvisiace témy v lekárskom a zdravotnom výskume, autorkou vedeckej práce sú Vasilyev SA, Vinogradov VL, Mazurov AV, Marková M.L.,

trombocytopénia

Patogenéza, diferenciálna diagnostika a liečebné stratégie trombocytopénie sú preskúmané. Dve hlavné mechanizmy zodpovedné za rozvoj trombocytopénie sa môžu rozlíšiť produkciou a zvýšiť spotrebu krvných doštičiek. Pokles tvorby krvných doštičiek (trombocytopénia) je zvyčajne spojený s aplastickou anémiou, rôznymi formami leukémie a myelodysplázie alebo cytostatickou terapiou. Zvýšená spotreba možno indukovať autoand / alebo aloprotilátek, ktoré sa viažu k doštičkám a stimulujú ich rýchle vrátenie retikuloendoteliálneho systému sleziny a pečene (idiopatická thrombocytopenis purpury, druginduced trombocytopénia, novorodeneckú aloimunitní trombocytopenická purpura a iné formy imunitný trombocytopénia). Thrombocytopénia trombocytopénia trombocytopenický syndróm a trombocytopenický syndróm. Dedičinové formy trombocytopénie sú spôsobené vrodenými defektmi doštičiek. Mnohé z nich sú tiež spojené so zhoršenou morfológiou a funkciou krvných doštičiek. Hepherická trombocytopénia (syndróm TAR, syndróm trombocytopénie, typ a typ krvných doštičiek) IIb von Willebrandova choroba, BernardSoulierov syndróm). Na analýzu trombocytopénie sa môže použiť na stanovenie procesu počítania krvných doštičiek, môže sa to vziať do úvahy. rozpätie a obrat. Rôzne stratégie (medzi nimi doštičiek transfúzie, imunosupresívnej a cytostatickej terapie, antitrombotické terapia, splenektómia a ďalšie) sa odporúča pre liečenie produktívne a vysiľujúcich (imunitných a neimúnnych formy) a dedičných trombocytopénia.

Znenie vedeckej práce na tému "Trombocytopénia"

Vasiliev S.A.1, Vinogradov V.L.1, Mazurov A.V.2, Markova M.L.1

Výskumné centrum hematológie 1FGBU Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

2 ruský kardiologický výskumný a výrobný komplex Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

Zhrnutie: Uvádza sa prehľad patogenézy, diferenciálnej diagnózy a liečebných stratégií rôznych typov trombocytopénie. Boli identifikované dva hlavné mechanizmy vývoja trombocytopénie - znížená produkcia a zvýšená spotreba krvných doštičiek. Zníženie doštičiek spôsobené depresiou megakaryocytov (od doštičiek produktívny spev), zvyčajne spojené s aplastickej anémie, rôznych foriem leukémie a myelodysplázie, a cytostatickej liečby. Zvýšená spotreba krvných doštičiek môže byť spôsobené automatické a / alebo-alloan Titel, ktorý sa viaže k doštičkám a podporovať ich rýchle odstránenie prostredníctvom retikuloendoteliálneho systému sleziny alebo pečene (idiopatická trombocytopenická purpura, drog Trom botsitopeniya, novorodeneckú alloimunitní trombocytopenická purpura a iné formy imunitná trombocytopénia). Splnomocnené spotreba krvných doštičiek v dôsledku trombózam, čo vedie k trombocytopénia (non-imúnna spotreba trombocytopénia) sa syndrómom disseminirovanogo intravaskulárnej koagulácii, tromboti-cal trombocytopenická purpura a hemolytický uremický syndróm. Dedičinové formy trombocytopénie sú spôsobené kongenitálnymi poruchami tvorby krvných doštičiek a / alebo anomálií von Willebrandovho faktora. Mnoho z nich je spojená s poruchou morfológia a funkcie trombotsitov.Defekt doštičiek výroba je považovaný za príčinu ich nízkeho obsahu v krvi počas väčšej dedičné trom-botsitopeny (nekomplikované rodiny trombocytopénia, TER-syndrómu et al.), Ale niektoré z nich sú pozorované alebo predpokladá zvýšenej spotrebe doštičky (Wiskott-Aldrichov syndróm, doštička-typu alebo lib Villebranada ochorenie, Bernard-Soulier syndróm).Laboratornye technika s

prevádzkovaný pri diferenciálnej diagnostike trombocytopénie zahŕňajú: automatické a vizuálne súčet počtu krvných doštičiek, megakaryocytov analýza vzoriek kostnej drene, štúdie na morfológiu a funkciu krvných doštičiek, a stanovenie krvných doštičiek autoprotilátok cieliť analýzu pre antigén, stanovenie životného cyklu a štúdium doštičiek. Na liečbu produktívnej trombocytopénie, konzumácie trombocytopénie (imunitných a neimunitných foriem) a dedičnej trombocytopénie sa odporúčajú rôzne stratégie vrátane transfúzie krvných doštičiek, imunosupresívna a cyto-statická liečba, splenektómia atď.).

Kľúčové: trombocytopénia, krvné doštičky, megakaryocytov, hemoragický syndróm, idiopatická trombocytopenická purpura, autoprotilátky, antigény krvných doštičiek.

Krvné doštičky alebo krvné doštičky sú nejadrové prvky krvi, ktorých hlavnou funkciou je zabezpečiť úplnú hemostázu v krvnom obehu ľudského tela. Jednou z hlavných anomálií krvných doštičiek je ich kvantitatívny výpadok. Zníženie počtu krvných doštičiek v krvi pod normálne hodnoty (normálny počet krvných doštičiek v krvi obehového vedenie je 150000-400.000 1 L) s názvom doštičkový peniyami [7]. Avšak klinické príznaky trombocytopénie, ktoré sa prejavujú zvýšeným krvácaním, sa zvyčajne pozorujú pri znížení počtu krvných doštičiek pod 50 000 na μL. Pre trombocytopénia (rovnako ako iných porúch doštičiek hemostázy) Charakteristika typu mikrocirkulácie s prítomnosťou hemoragický syndróm modriny, ekchymóza, petihy, nosné a krvácanie ďasien, menorágia bohaté a dlhé, a s predĺžením doby krvácania, kedy vzorky Ivy alebo Duke. Vývoj hemoragického syndrómu s

Vasiliev S.A. • [email protected] • (495) 613-26-81

počet krvných doštičiek v krvi viac ako 50 000 na 1 μl je najčastejšie spojený s funkčnými poruchami krvných doštičiek. Kritická pre výskyt nebezpečného, ​​spontánneho krvácania sa považuje za hranicu 10 000 až 20 000 na μl [4].

Na mechanizmus trombocytopénia možno rozdeliť do nasledujúcich: Produktívne trombocytopénia, ktorá je spojená s poruchou tvorby krvných doštičiek v kostnej dreni, trombocytopénia v dôsledku zvýšenej deštrukcie spotreby doštičiek do obehu alebo orgánov makrofágov systém, chov trombocytopénie pozorovaný po veľkých strát krvi a trombocytopénia distribúcia v dôsledku zvýšenej sekvestrácie krvných doštičiek v slezine počas splenomegálie [7]. Medzi kúrenie doštičiek vyvolané zvýšenú spotrebu zničenie / krvných doštičiek, typicky emitujú dve hlavné skupiny - imunitný tvar, vyvíja v dôsledku výroby automobilových alebo aloprotilátky proti krvným doštičkám, a preimunních foriem, ktoré často sprostredkované zvýšenej spotrebe doštičiek v dôsledku tvorby intravaskulárneho-trombotickú. V samostatnej skupine je možné rozlíšiť dedičnú trombocytopéniu, ktorá je oveľa menej častá a často súvisí s kvalitatívnymi defektmi krvných doštičiek, t.j. s trombocytopatiou. Predpokladá sa, že väčšina dedičné trombocytopénie spôsobenej výrobou chybným doštičiek, však majú tvar so zvýšenou spotrebou / ničenia a zmiešané variantov (pozri. Tabuľka č. 1) [4,7,17,19].

Trombocytopénia spôsobená zníženou tvorbou krvných doštičiek (produktívna)

Produktívna trombocytopénia sa vyskytuje v rôznych patológiách krvného systému, v ktorých je potlačená megakaryocytová klíčka kostnej drene. Takáto ochorenia zahŕňajú: aplastická anémia, rôzne formy leukémie-ných procesov (akútne i chronické), myelo-dysplastické syndrómy, syndróm akútneho ožiarenia, cytostatickej ochorenie s chemoterapiou a rádioterapiou, získané amegakariotsitarnaya trombo-cytopénie (čiastočné trombotsitarnorostkovaya aplázia ), metastázy rakoviny v kostnej dreni atď.

Všetky typy produktívnej trombocytopénie sú charakterizované prudkým zúžením alebo absenciou trombotického klíčku na pozadí charakteristických zmien v štruktúre kostnej drene, typických pre určitú formu krvnej patológie. Tak, aplastická anémia na pozadí pancytopénie v periférnej krvi, podľa trepanobiopsie, vyznačujúci sa výrazným zúžením predmostie aktívne nahradenie kostnej drene dutín kostnej drene z tukového tkaniva (tuku kostnej drene). Zároveň v kostnej dreni sú takmer úplne chýbajúce megakaryocyty.

1. Trombocytopénia spôsobená zníženou tvorbou krvných doštičiek (produktívna) _

2. Trombocytopénia v dôsledku zvýšenej deštrukcie alebo konzumácie krvných doštičiek

3. Trombocytopénia po masívnom krvácaní (riedenie) _

4. Trombocytopénia so splenomegáliou (sekvestrácia)

5. Dedičná trombocytopénia Najčastejšie produktívne, existujú však formy so zvýšenou deštrukciou / konzumáciou a zmiešanými možnosťami

Tabuľka 1. Klasifikácia trombocytopénie.

S hematologických zhubných nádorov mielodepressivnym s lézií kostnej drene (rôzne typy leukémie, myelodysplastického syndrómu) v trepanate zvyčajne stanovená výrazný hyperplázia nahradenie aktívnej drene telových dutinách leukemické bunky. Súčasne je počet mega-karyocytov tiež výrazne znížený alebo úplne chýba (v trepáne sa zistí menej ako 1 až 2 megakaryocyty). V chronických ochorení je limfoproliferativ-vanie Hlavným dôvodom pre obsah krvných doštičiek zníženie v krvnom riečisku (často mierne) tiež potlačenie megakaryocytov v kostnej dreni, aj keď autoimunitné pripevňovacie komponenty môžu zväčšiť hĺbku od doštičiek spevu [16]. Výrazné zníženie koncentrácie krvných doštičiek v krvi (často pod 20 000 v μl) sa často rozvíja po chemoterapii alebo rádioterapii na akúkoľvek formu hemoblastózy.

Pre čiastočné-spevu amegakariotsitarnoy krvných doštičiek (trombocytov-výhonok aplázia), vyznačujúci sa tým, prudký pokles hladiny krvných doštičiek v krvi na normálne množstvo červených a bielych radu buniek. V kostnej dreni, podľa trepanie biopsiu, na pozadí normálneho pomeru aktívny v kostnej dreni a telových dutín so zachovaním všetkých počtu zárodkov hematopoézy Megakom-riotsitov drasticky zníži alebo nie sú stanovené.

V genézu trombotického syndrómu pozorované u B12-anémia z nedostatku, a / alebo nedostatkom deficiencie kyseliny listovej, je tiež fenomén produkcie krvných doštičiek v kostnej dreni, ktorá je v kombinácii s určitým znížením odporu membrány krvných doštičiek. Na rozdiel od iných druhov doštičiek-sing-produktívne v tomto prípade je počet megakaryocytov nie je znížená, a megakaryocytov neúčinnosť spôsobené narušením v dozrievania megakaryocytov, ktoré sa môžu pred krokom tvorby doštičiek zomrú. Diagnóza sa robí na základe charakteristických megaloblastických zmien v iných líniách buniek kostnej drene.

Medzi produktívnou trombocytopéniou patria aj niektoré dedičné trombocytope-

v ktorých sú geneticky determinované poruchy tvorby krvných doštičiek v kostnej dreni.

Pre diagnostiku trombocytopénia produktívne, je potrebné najprv mať presné informácie o stave Megakaryocyt-trombotsitar klíčkov-ných na základe výskumu dynamiky krvi počítať s počtom krvných doštičiek a študovať povahu krvi kostnej drene, podľa sternálnymi defektu a trepanobio-PSII. Jedným z nových techník, ktoré môžu byť užitočné pre diferenciálnu diagnostiku produktívneho trombocytopéniou je definícia plazma glikokalitsina - fragment glykoproteín (GP) 1b doštičiek štiepený povrchu doštičiek pri ich zničení v slezine [9,10]. Obsah glikokalitsina odráža cirkuláciu krvných doštičiek v krvi, a jeho množstvo sa znižuje v plazme s produktívnom trombocytopéniou, na rozdiel od spotreby trombocytopénia / zničenie, pre ktorých je rýchlosť je v normálnom rozmedzí, alebo sa zvyšuje (pozri. Tabuľka. 5). Malo by však byť poznamenané, že v niektorých formách leukémiou, najmä myeloidných leukémiou, keď glikokalitsina množstvo v plazme sa môže zvýšiť v dôsledku nešpecifickej štiepenie z povrchu doštičky glikokalitsina proteázy zverejnených deštrukcii nádorových buniek. Pretože produktívna trombocytopénia je najčastejšie iba jeden z prejavov rôznych hematologických patológií, ktoré spôsobujú potlačenie megakarytokytických sérií, určite je dôležitá diagnóza základnej choroby.

Pri liečbe amegakaryocytárnej trombocytopénie je hlavnou metódou substitučná terapia krvných doštičiek. Indikácia pre transfúziu krvných doštičiek je pokles hladín krvných doštičiek pod 20 000 pL v kombinácii s progresiou hemoragického syndrómu. Absolútnou indikáciou okamžitej transfúzie trombocytov je prítomnosť petechiálnych krvácaní na koži tváre a ústnej sliznice (hrozba krvácania do mozgu). Pre prevenciu hemoragickej syndrómu u pacientov liečených chemoterapiou vysoké dávky, alebo u pacientov, ktorí podstúpili transplantáciu kostnej drene, vykonáva Rutina transfúziu krvných doštičiek 2-3 krát týždenne (6-8 alebo 4-6 miliárd dávkach za buniek transfúziu). Pacienti užívajúci časté transfúzie krvných doštičiek, napríklad také choroby ako Aplast Env anémia, čiastočné trombotsitarnorostkovaya aplázia a kol., Metóda, ktorá umožňuje výrazne znížiť množstvo transfúzie krvných doštičiek je intravenózna podávanie liekov, ktoré majú antifibrinolytikum aktivitu (tranexamová kyselina, kyselina e-aminokaprónová atď.). Samozrejme, radikálna a efektívna metóda

Domovom amegakaryocytárnej trombocytopénie je terapia hlavného ochorenia vedúceho k nedostatku krvných doštičiek.

Trombocytopénia v dôsledku zvýšenej deštrukcie / spotreby krvných doštičiek

Ako bolo uvedené vyššie, trombocytopénia spôsobená zvýšenou deštrukciou a / alebo konzumáciou krvných doštičiek sa môže rozdeliť na dve veľké skupiny - imunitné a neimunitné. Imunitný trombocytopénia vyvinutý ako výsledok tela rozvíjajúce auto- alebo aloprotilátek proti krvných doštičiek a tým urýchlené zničenie doštičiek protilátok senzitizovaných v slezine makrofágov systému a / alebo pečene [8]. Neimunitné formy sú najčastejšie spojené so zvýšenou konzumáciou krvných doštičiek v krvi v dôsledku intravaskulárnej trombózy a agregácie krvných doštičiek. Jedným z hlavných rysov oboch imunitného a non-imúnna spotreby trombocytopénia, ktorá ich odlišuje od produktívny trombocytopénia je normálne, a niekedy aj vyšší obsah megakaryocytov v kostnej dreni.

V závislosti od patogenézy, t.j. mechanizmus tvorby protidoštičkových protilátok, existuje niekoľko foriem imunitnej trombocytopénie (pozri tabuľku 2).

Najznámejším a najbežnejším ochorením tejto skupiny je idiopatická trombocytopenická purpura (ITP). Frekvencia ITP je približne 1/10000, zatiaľ čo v dospelosti sú ženy dvakrát častejšie choré ako muži (v detstve, dievčatá a chlapci majú rovnakú frekvenciu) [13,17]. Predtým sa diagnostika ITP považovala za prevažne diagnózu vylúčenia iných patológií s podobnými príznakmi, avšak teraz sa považuje za dokázané, že ITP je autoimunitná patológia, a preto je táto choroba často správnejšie nazývaná a diagnostikovaná ako autoimunitná trombocytopénia [1]. Protilátky klasickej autoimunitnej trombocytopénie sa produkujú proti nezmeneným antigénom krvných doštičiek, t.j. dôvodom ich vzniku nie je zmena v antigénnej štruktúre krvných doštičiek, ale porušenie tolerancie imunitného systému pacienta voči jeho vlastným antigénom. Najčastejšie sú autoprotilátky namierené proti hlavným a najviac imunogénnym proteínom membrány krvných doštičiek HP 11B-111a a HP 1B [15]. Množstvo dokumentov opisuje funkčne aktívne auto-protilátky, ktoré môžu inhibovať alebo aktivovať krvné doštičky. Inhibícia autoprotilátok sa zvyčajne zameriava na funkčne dôležité receptory doštičiek (SE 11B-111a, HP 1B, kolagénové receptory atď.) A majú schopnosť blokovať

Charakterizácia ochorení protilátok proti krvným doštičkám

1. Idiopatická (autoimunitná) trombocytopenická purpura Autoprotilátky proti nezmeneným antigénom krvných doštičiek (zvyčajne GP 11L-111a a GP 1B)

2. Transimunálna neonatálna trombocytopénia Autoprotilátky matky s autoimunitnou trombocytopéniou prenikli do plodu

3. Hapten (heteroimunálna) trombocytopénia 3.1. Liečivá trombocytopénia 3.2. Trombocytopénie spojené s vírusovou infekciou haptenových autoprotilátok proti modifikovaných alebo cudzie antigény doštičiek protilátok povrch proti komplexu liečivá (heparín, chinín / chinidín, atď) antigénom doštičiek protilátok proti vírusovým antigénom imobilizovaných na krvných doštičkách, alebo proti zmenených antigénom krvných doštičiek, imunitných komplexov fixované na krvné doštičky

4. Aloimunitná trombocytopénia 4.1. Neonatálna aloimunitná trombocytopenická purpura 4.2. Refraktormi na transfúziu doštičiek 4.3. Posttransfúzna trombocytopenická purpura Alloantibodies proti alloantigénom plodových krvných doštičiek alebo transfúznych krvných doštičiek Alloantibodies matky prenikli do tela plodu. Namierené proti alloantigeny doštičiek plodu a otec Non doštičiek matkou (typicky HPA 1a) aloprotilátek proti antigénu darcu doštičiek (y) (typicky N1_A antigény) protilátky proti HPA 1a alloantigen, krížovo reagovať s doštičiek príjemcu negatívny pre HPA 1a antigén

Tabuľka 2. Imunitná trombocytopénia.

ich receptorovej aktivity. Aktivácia krvných doštičiek autoprotilátok častejšie vzhľadom k tomu, že protilátky môžu súčasne komunikovať so svojim antigénom doštičiek (CD36, CD9, GP ILB-IIIa) a Fc-receptorom a krvné doštičky cez tento receptor stimulovať aktiváciu a následné agregáciu krvných doštičiek. Je zrejmé, že inhibičné protilátky môžu zvýšiť riziko hemoragického syndrómu, čím sa aktivuje - riziko vzniku intravaskulárnej trombózy.

Autoprotilátky, ktoré reagujú s krvnými doštičkami, sú tiež zistené u niektorých ďalších autoimunitných patológií, ako je antifosfolipidový syndróm, systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída [12]. Prítomnosť takýchto protilátok často koreluje so zníženým počtom krvných doštičiek u týchto pacientov. V tomto ohľade sa predpokladá, že v takýchto prípadoch sa trombocytopénia tiež vyvíja prostredníctvom autoimunitného mechanizmu charakteristického pre ITP. Okrem toho sa v antifosfolipidovom syndróme krvi často detegujú protilátky, ktoré reagujú nielen s negatívne nabitými fosfolipidmi (kardiolipínom) a β2-glykoproteínom I (proteín viažuci fosfolipid v plazme), ale rovnako ako s ITP so špecifickými antigény doštičiek - GP IIb-IIIa a GP Ib. Avšak, majte na pamäti, že v prípade, že systémové autoimunitné ochorenia, napríklad, antifosfolipidové syndróm, sprevádzané trombózou, spotreba doštičiek v dôsledku tvorby intravaskulárneho trombu môže tiež prispievať k rozvoju trombocytopénia.

Ako je uvedené vyššie, výskyt autoprotilátok proti krvným doštičkám je dosť bežný pri lymfoproliferatívnych ochoreniach a hoci pri týchto patologických ochoreniach hlavným dôvodom zníženia počtu krvných doštičiek v krvi je inhibícia megakaryocytárneho kmeňa kostnej drene,

kombinácia imunitnej zložky zvyšuje trombocytopéniu.

Niekedy sa takzvaná neonatálna transimunitná trombocytopénia považuje za samostatnú nosologickú formu. Táto patológia sa vyskytuje u novorodencov narodených matkám s autoimunitnou trombocytopéniou a je spojená s penetráciou materských autoprotilátok do plodu. Na rozdiel od aloimunitnej neonatálnej trombocytopénie sa protilátky nevytvárajú kvôli antigénnym rozdielom medzi matkou a plodovými krvnými doštičkami a reagujú s matkami a detskými krvnými doštičkami. Hĺbka trombocytopénie novorodenca závisí od závažnosti ochorenia u matky. Počet trombocytov u dieťaťa sa zvyčajne normalizuje niekoľko týždňov po pôrode.

V samostatnej podskupine izolovanej hapténovej (heteroimunálnej) trombocytopénie. V tejto patológii sa autoprotilátky produkujú proti zmeneným alebo cudzím antigénnym štruktúram na povrchu krvných doštičiek, ktoré sa objavujú napríklad ako dôsledok vystavenia účinkom liečiv alebo vírusov.

Produkcia hapténových protilátok a liekovej trombocytopénie je najčastejšie spôsobená liečivami chinín / chinidín (používané tiež ako potravinové prísady v nápojoch, ako sú napríklad tonikum, schweppes, niektoré sody) a heparín. Je známe, že chinín / chinidín sa viaže na GP Ib a heparín na faktor trombocytov IV [3,20]. Výsledné komplexy doštičkových proteínov s hapténmi liečiva stimulujú tvorbu haptenových autoprotilátok a následnú trombocytopéniu. Liečivé trombocytopénie sú dočasné a zvyčajne zmiznú po ukončení liečby. Je známe, že heparínová trombocytopénia je niekedy komplikovaná vývojom nebezpečných

trombotické komplikácie - heparínová trombotická cytopénia spojená s trombózou [20]. Predpokladá sa, že príčinou intravaskulárnej trombózy vyvolanej heparínom je interakcia autoprotilátok proti komplexu heparínu s trombocytovým faktorom IV s Fc-receptorom krvných doštičiek. Táto interakcia stimuluje aktiváciu a následnú intravaskulárnu agregáciu krvných doštičiek.

Heteroimunitné trombocytopénie spojené s vírusovou infekciou sú najčastejšie u detí. Až 2/3 prípadov trombocytopénie u detí je spojené s predchádzajúcimi vírusovými infekciami, ako je ovčia kiahne, osýpky, adenovírusová infekcia atď. Alebo očkovaním. U väčšiny detí je trombocytopénia spojená s infekciou alebo očkovaním akútna a po niekoľkých týždňoch alebo mesiacoch zmizne. Avšak v 10-20% prípadov sa trombocytopénia stáva chronickou. U dospelých je dobre známe časté spojenie trombocytopénie s infekciou HIV (je možné, že trombocytopénia nie je len s imunitou, ale je tiež spojená s depresiou megakaryocytov). Predpokladá sa, že vírusy môžu zmeniť antigénnu štruktúru krvných doštičiek v dôsledku interakcie s membránovými proteínmi a v dôsledku nešpecifickej fixácie na povrchu krvných doštičiek. V dôsledku toho môže dôjsť k tvorbe protilátok proti pozmeneným antigénom krvných doštičiek a na druhej strane k interakcii antivírusových protilátok s vírusovými proteínmi, ktoré sú fixované na povrchu krvných doštičiek. Zrejme sú niekedy možné krížové reakcie protilátok proti vírusovým proteínom s nezmenenými antigénami doštičiek. Treba však poznamenať, že všetky tieto mechanizmy sú stále podstatné a ich dôkaz si vyžaduje ďalší výskum.

Samostatná skupina pozostáva z patológií, pri ktorých dochádza k tvorbe protilátok proti aloantigénom doštičiek, t.j. aloimunitnej trombocytopénie.

V neonatálnej aloimunitnej trombocytopenickej purpure sa protilátky produkujú ako dôsledok imunizácie matky alloantigénnymi determinantami obsiahnutými na krvných doštičkách otca a dieťaťa, ale chýbajú na materských krvných doštičkách [14]. Alloantibodies spôsobujú vývoj trombocytopénie u plodu, ktorá pretrváva u novorodencov počas 2-3 týždňov. po pôrode. Najčastejšou príčinou výrobných aloprotilátek (až na 70-80% v európskej populácii) je nekompatibilný rodičia alloantigeny HPA-1 (ľudských doštičiek allo-antigén 1) alebo PLA podľa starej klasifikáciu, ktorá je zastúpená v dvoch alelických foriem, a NRA1a HPAlb (PLA1 a PLA2) charakterizovaný nahradením leucínu prolinom v 33. polohe molekuly GP IIIa.

Zvyčajne matka, ktorá je homozygotná pre zriedkavý alloantigén HPA1b (HPAb homozygoty pre európske populácie je približne 2%), je imunizovaná s alloantigénom HPA1 prítomným na krvných doštičkách otca a plodu. Riziko aloimunizácie takýmto mechanizmom je takmer 100% spojené s prítomnosťou antigénu histokompatibility (HLA-YAZ ^ 52a) v matke. Výskyt neonatálnej aloimunitnej trombocytopénie je 1 / 3000-5000 novorodencov a počet závažných komplikácií, predovšetkým intrakraniálneho krvácania, dosahuje 20%. Je dôležité poznamenať, že na rozdiel od inkompatibility s antigénom NI sa táto patológia môže vyvinúť už počas prvého tehotenstva. Diagnóza neonatálnej aloimunitnej trombocytopenickej purpury je spojená s objasnením reaktivity protilátok z materského séra smerom k otcovským a detským krvným doštičkám a s typizáciou rodičov podľa alotantigemu doštičiek.

Podľa aloimunitného mechanizmu tiež dôjde k rozvoju refraktornosti darcu pri transfúziách doštičiek. Napriek tomu, že tieto prípady nepatria k telu vlastný imunitný trombocytopénia (transfúziu krvných doštičiek sa rozhodlo vzhľadom k vzniknutej trombocytopénia, zvyčajne nie-imunitného pôvodu), majú spoločný výsledok v autoimunitné patológie, ako výsledok opakovanú imunizáciu s opakovanými transfúziami začnú produkovať protilátky, ktoré reagujú nie je iba s doštičkou darcu, ale aj s krvnými doštičkami pacienta. Je známe, že pri vývoji refrak-ternosti protilátky transfúziu krvných doštičiek často nesmeruje proti špecifické alloantigeny tsitarnyh-trombotických a anti-histo-kompatibility antigénov [1,4]. V tejto súvislosti je na výber darcov kompatibilný ako trombotsitar NYM a N1_A antigénov dôležité, a snažiť sa odstrániť nečistoty leukocytov z krvných doštičiek.

Zriedkavé patológia sa týka aloimunitní trombocytopenická post-transfúzne purpura, žiaruvzdornosť najťažšie prevedenie od transfúzie krvných doštičiek. Toto ochorenie typicky vyvíja týždeň po transfúzii krvných doštičiek a charakterizovaná hlbokú trombocytopéniou s krvácaním, vrátane Vnútrolebečné. Vo väčšine prípadov chorí ľudia, ktorí nemajú alloantigen (teda homozygotná pre vzácny NRA1-alloantigenů) po transfúzii NRA1a-pozitívnych krvných doštičiek. Prakticky vo všetkých prípadoch popísaných post-transfúzne purpury vyvinutý v nulipar, alebo u pacientov, ktorí už skôr ligotali doštičky, to znamená, že tí, ktorí kedysi imunizované antigénom-NRA1a. Bude vývoj protilátok proti antigénu, ktoré z neznámych dôvodov, reagujú nielen s darcovskými krvných doštičiek, ale aj s doštičkami pacienta, negatívne pre NRA1a,

Pravá alebo pseudotrombocytopénia?

Vitajte!
Naozaj potrebujem tvoju radu. Volám sa Natalia, mám 52 rokov a mám nepochopiteľnú situáciu s diagnózou.
Už niekoľko rokov som mal v krvi malý počet krvných doštičiek, najskoršia analýza bola vykonaná v roku 2010, predtým to nevenovali pozornosť.

Krvný test z roku 2010, v systéme SI

• Hemoglobín - 134 g / l
• Hematokrit - 38,7%
• Erytrocyty - 4,01 1012 / l
• Indikátor farieb - 0,9
• Trombocyty - 85 10 ^ 9 / l
• Biele krvinky - 3,2 10 ^ 9 / l

neutrofily:

• Pásmo - 2% * 10 ^ 9 / L
• Segmentálny - 45% * 10 ^ 9 / l
• Eosinofily - 3% * 10 ^ 9 / l
• Bazofily - 1% * 10 ^ 9 / l
• Lymfocyty - 44% * 10 ^ 9 / l
• Monocyty - 5% * 10 ^ 9 / l
• Rýchlosť sedimentácie erytrocytov (reakcia) - 4 mm / h

Analýza Invitro, 2015

• Hematokrit - 41,1%
• Hemoglobín - 14,1 g / dl
• Erytrocyty - 4,03 ppm
• MCV (pozri objem Eritra.) - 102,0 fl
• RDW (shir.edr.eritr.) - 12,4%
• MCH (porovnaj Hb) - 35 pg
• MCHC (viď Hb v er.) - 34,3 g / dl
• Trombocyty - 74 tisíc / μl
• Leukocyty - 4,4 tisíc / μl
• Pásmo neutrofilov - 3%
• Segmentované neutrofily - 42%
• Neutrofily (celkový počet) - 45%
• Lymfocyty - 45%
• Monocyty - 7%
• Eosinofily - 3%
• Bazofily - 0%
• ESR (podľa Panchekov) - 4 mm / h

Najnovší krvný test pred 2 týždňami

• WCB - 4,5 10 ^ 9 / l
• LYM% - 46,8 H%
• MON - 4,9%
• GRA - 48,3%
• LYM # - 2,10 10 ^ 9 / l
• MON # - 0,20 10 ^ 9 / l
• GRA # - 2,20 L 10 ^ 9 / l
  
• RBC - 3,68 L 10 ^ 12 / l
• HGB - 135 g / l
• HCT - 0,383 l / l
• MCV - 104 H f1
• MCH-36,7 H pg
• MCHC - 353 Hg / l
• RDW -13,9%
  
• PLT - 75 L 10 ^ 9 / l
• MPV - 7,9 f1
• PCT - 0,860 10 ^ 2 / l
• PDW - 13,2%

Bruštenie, krvácanie a vyrážka nie. CT vyšetrenie nepreukázalo žiadne známky patologických zmien v orgánoch hrudníka.

• Mamogram je normálny.
• Protilátky voči Vášmu peroxidickému roztoku - 0,2 U / ml (limity 0,00 - 5,61)
• Hormón stimulujúci štítnu žľazu - 3, 34 μlU / ml (0,34 - 5,60)
• T4 voľný - 0,86 ng / dl (0,61 - 1,37)

Abdominálny ultrazvuk:
Slezina je zvyčajne veľkosť sa nezvyšuje.
Pečeň: rozmery nie sú zväčšené, neboli zistené žiadne lézie.
Ultrazvuk - príznaky difúznych zmien pečene a pankreasu.

Biochémia krvi:
Močovina - 4,0 mmol / l
Kreatinín - 77,0 μmol / l
Celkový bilirubín - 13,5 μmol / l
Železo - 18,4 μmol / l
Alanín aminotransferáza - 29,1 U / l
Aspartátová aminotransferáza - 29,1 U / l
Glukóza - 5,38 mmol / l
Hormóny a markery nádorov:
Vitamín B12 - 333,0 pg / ml
Kyselina listová - 6,88 ng / ml

Od začiatku roka 2015 pozorované hematologist, spracuje sa priebeh vitamínov injekcií B12 a listovej tabliet kyseliny pri liečení krvných doštičiek sa nezvyšuje. Tento týždeň tiež hrudným prepichnutiu a protilátky proti doštičkám, imunitný trombocytopénia nebola potvrdená, hladina protilátok trombotsitoassotsiirovannyh - 200% kontrolnej hladiny rozpustného glikokalitsina - 0,8 g / ml, 40%.
Na rukách nie sú žiadne myelogramy, povedali, že sa nezdá žiadna zmena.
Neexistuje ani žiadna diagnóza, povedali, že pokračujú v vyšetrení.
V tejto súvislosti žiadam o vašu radu týkajúcu sa mojej diagnózy.

Glykokalicín, čo to je

Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP) - imunitný ochorenie hemoragická spôsobená nedostatkom kvantitatívne hemostázy krvných doštičiek a je charakterizovaný poklesom periférnych krvných doštičiek pri zvýšenom alebo normálne množstvo megakaryocytov v kostnej dreni.

Príznaky idiopatickej purpury trombotsitopeniche- ce opísal Hippokrates, a v roku 1735 Verlgofa pridelilo ITP ako nezávislá nozologických jednotky a opísal ho ako "choroba škvrnité krvácanie" u mladých žien. Verlgof tiež opísal prípady spontánneho úplného zotavenia. Oveľa neskôr sa ukázalo, že syndróm spôsobujú hemoragickú v tejto chorobe - zníženie počtu krvných doštičiek v krvnom obehu.

Podľa trombocytopénia realizovať stav, v ktorom sú obvodové počty krvných doštičiek pod 109 150x / l • Trombocytopénia môže byť v dôsledku nedostatočnej tvorby krvných doštičiek v kostnej dreni, zvýšenie spotreby alebo zničením. Posledná uvedená choroba je najčastejšou príčinou patogenézy trombocytopénie. Vo väčšine prípadov sa získala trombocytopénia. Avšak, je tu malá skupina dedičné trombocytopénie spojené s funkčnou nedostatok krvných doštičiek (trombocytopatia), čo má za následok skrátenie ich životnosti. Medzi získané trombocytopénia sa izoluje imunitný a neimúnnych formy, napríklad, mechanické trauma krvných doštičiek pri hemangiómy, inhibícia myelopoiesis v aplastickej anémie, kostnej drene výmena hmotnosti nádoru u hematologických malignít, zvýšená spotreba krvných doštičiek pri DIC, vitamínu B12 a kyseliny listovej, účinky liekov a vírusy. Väčšina získanej trombocytopénie je imunitná, môže byť symptomatická alebo primárna, t.j. predstavuje nezávislé ochorenie. Posledné Medzinárodná klasifikácia chorôb, ktorá bola schválená v mene "idiopatická trombocytopenická purpura", ktorý nahrádza celý rad známych podmienok: "Verlgofa choroba", "Essential trombocytopénia" a ďalšie.

V závislosti od mechanizmu tvorby protilátok proti destičkám u detí sa rozlišujú nasledujúce formy imunitnej trombocytopénie.

• Izoimunitná / aloimunitná forma. Etiopatogenéze táto forma do značnej miery totožný etiopatogenéze fetálnej erytroblastóza, ale imunologické nezlučiteľnosti a konflikty týkajúce sa antigény doštičiek odvodené od otca dieťaťa a jeho matka chýba. Alloprotilátok spôsobiť trombocytopéniu u plodu, ktorý je zachovaná u novorodencov v priebehu 2-3 týždňov. V staršom veku môže byť tento typ imunitného konfliktu spôsobený transfúziou krvi. Isoimmune druh konfliktu - rozvíjať izoantitel plody alebo darcovských doštičiek u pacientov s Glanzmann trombastenií, Bernard-Soulier ochorenia.

• Transimunitná forma. Prenos protilátky proti krvným doštičkám z matky s autoimunitnou trombocytopéniou placentou.

• Heteroimunitná forma je spojená s tvorbou protilátok v reakcii na zmeny v antigénnej štruktúre krvných doštičiek. Typ Hapten.

• Autoimunitná forma. Tvorba protilátok proti vlastným nezmeneným krvným doštičkám.

Krvné doštičky sú bunky bez jadra, ktoré sú tvorené oddelením fragmentov cytoplazmy od megakaryocytov v kostnej dreni. Počet krvných doštičiek v periférnej krvi zdravého človeka sa pohybuje medzi 150-400 × 109 / i. Životnosť krvných doštičiek je 7-10 dní. Krvné doštičky hrajú obrovskú úlohu pri hemostáze v dôsledku nasledujúcich funkcií:

• Angiotrofická. Krvné doštičky udržuje trofismus a funkciu endotelových buniek "prenášať" ich cytoplazma, posilnenie cievnej steny, bráni výstupu erytrocytov cez nepoškodené cievnej steny a zvýšiť odolnosť voči mikrociev stien travmatiza- vanie zvonka a zvýšené intravaskulárnej tlak. Pri tejto funkcii sa každodenne spotrebuje približne 15% cirkulujúcich krvných doštičiek.

• Lepidlo. Krvné doštičky sa prilepia na miesto poškodenia cievnej steny.

• Agregácia. Krvné doštičky sa prilepia a vznikne primárna krvná zrazenina.

• Účasť na koagulačnej hemostáze (faktor izolácie krvných doštičiek je izolovaný).

• Cievne kŕče izoláciou vazoaktívnych látok.

• Účasť na znižovaní krvnej zrazeniny atď. Preto pokles počtu krvných doštičiek a následne ich neschopnosť vykonávať svoje funkcie vedie predovšetkým k vzniku hemoragického syndrómu.

ITP je ochorenie, ktoré najčastejšie (v 40% prípadov) vedie k vzniku hemoragického syndrómu.

epidemiológia

Miera výskytu je približne 4,5 prípadov na 100 000 detskú populáciu. V ranom veku sa dievčatá a chlapci dostanú na rovnakú frekvenciu, zatiaľ čo vo veku nad 10 rokov sa dievčatá 2-3 krát častejšie chorú. Najvyšší výskyt sa vyskytuje vo veku 2 až 6 rokov. Tiež výrazné a sezónne ohniská choroby v jesenno-zimnom období.

etiológie

Špecifický etiologický faktor, ako naznačuje názov, nie je známy. Autoimunita proti svojim vlastným krvných doštičiek môže dôjsť vplyvom mnohých faktoroch: prenášaná infekcia (najčastejšie vírusové), preventívne očkovanie, psychické a fyzické trauma, hypotermia, otravy, alergické a šokových stavov, žiarenie, liečených lieky - tj všetky príčiny, ktoré môžu spôsobiť zmeny v imunitnom systéme. Osobitnú úlohu pri vyvolaní autoimunitného procesu sa odstráni vírusy, infekcia, ktorá často predchádza rozvoju akútnej ITP u detí. Typicky, 80% akútnej ITP spojené s vírusovou infekciou, prevedená do 1-3 týždňov pred nástupom ochorenia. Najčastejšie respiračné infekcie a choroby spôsobené špecifickými patogénmi - osýpky, ružienka, ovčie kiahne, herpes, infekčnej mononukleózy. Je známe, že niektoré vírusy sú schopné priamo infikovať bunky kostnej drene, čo vedie k ich zničeniu. Okrem toho, vírusy môžu spôsobiť indukciu autoimunitné odpovede vzhľadom k podobnosti vírusov a krvných doštičiek (Molecular mimikry), poruchy imunitnej odpovede hostiteľa zmeny endogénnej antigény. Protilátky produkované v reakcii na vírusovú infekciu môžu krížovo reagovať s antigénnymi miestami normálne prítomnými na krvných doštičkách. Avšak, za pôsobenia vírusu, liek alebo očkovacia látka antigénne variácie môže dôjsť doštičiek štruktúru, čím je zničená v bunkách monocytov-makrofágov systému. V literatúre sa táto forma trombocytopénie často popisuje ako heteroimunálna. Úlohu vo vývoji ITP priradiť tiež dedičná dispozícia, a síce kvalitné nižšiu účinnosť doštičiek.

patogenézy

Hlavnou zložkou patogenézy je zvýšená deštrukcia trombocytových autoprotilátok bunkami retikuloendotelového systému. Zároveň sa životnosť krvných doštičiek skráti na niekoľko hodín namiesto 7-10 dní. Vo väčšine prípadov sa počet krvných doštičiek za jednotku času výrazne zvyšuje (2 až 6 krát v porovnaní s normou). To je sprevádzané zvýšeným počtom megakaryocytov v kostnej dreni, čo súvisí so zvýšením počtu trombopoetínu v dôsledku trombocytopénie. Základom ITP je rozdelenie imunologickej tolerancie na vlastný antigén doštičiek a teda aj vývoj autoprotilátok na vlastné nezmenené krvné doštičky. Hlavná úloha patogenézy ITP patrí medzi protilátky patriace do triedy IgG. V prípade autoimunitného konfliktu je množstvo IgG na doštičkách približne 200-násobkom počtu molekúl IgG na povrchu trombocytov zdravého dieťaťa. Počas obdobia exacerbácie sa zvyšuje počet IgG spojených s povrchom krvných doštičiek. Okrem toho imunoglobulíny iných tried, IgM a IgA, môžu tiež vykazovať protilátkové protilátkové vlastnosti. U detí s akútnou ITP sa v 62% prípadov vyskytujú autoprotilátky asociované s trombocytmi, ktoré sa zvyčajne spájajú s predchádzajúcou vírusovou infekciou. Bolo zistené, že protilátky sú najčastejšie zamerané proti dvom antigénom trombocytárnych membrán, glykoproteinovým komplexom Ilb / llla a Ib / IX / V, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú funkčnú aktivitu krvných doštičiek, najmä proces adhézie a agregácie. Často sa u pacientov s vysokým obsahom protilátok proti krvným doštičkám určí vysoký titer cirkulujúcich imunitných komplexov, ktoré prispievajú k využitiu krvných doštičiek systémom fagocytárnych mononukleárnych buniek sleziny, pečene a kostnej drene. Komponenty komplementového systému sa môžu tiež podieľať na patogenéze ITP (priama interakcia NW zložky komplementu s membránou doštičiek alebo aktiváciou makrofágov). U pacientov s ITP sa v kostnej dreni prejavuje hyperplázia megakaryocytového výhonku. Avšak v niektorých zvlášť závažných prípadoch sa zaznamenalo narušenie normálneho dozrievania a uvoľňovanie krvných doštičiek v kostnej dreni, čo je vysvetlené anti-megakaryocytovou orientáciou protilátok proti krvným doštičkám v dôsledku prítomnosti bežných antigénnych determinantov. Patogenéza hemoragického syndrómu u pacientov s ITP je spôsobená kvantitatívnou a kvalitatívnou inferioritou hemostázy doštičiek. V cievnej stene dochádza k významným zmenám. Po prvé, ITP znižuje rastový faktor odvodený od krvných doštičiek, ktorý stimuluje proliferáciu endotelových buniek. Po druhé, kvôli bežnosti antigénnych štruktúr krvných doštičiek a endotelových buniek sa endotelové bunky zničia pôsobením protilátok proti krvným doštičkám, čo zintenzívňuje klinické prejavy hemoragického syndrómu.

klasifikácia

V priebehu kurzu existujú dve formy ITP - akútna (80-90% prípadov, trvanie ochorenia až 6 mesiacov) a chronická (10-20% prípadov, trvanie ochorenia - viac ako 6 mesiacov). Chronická forma je zasa rozdelená do nasledujúcich možností: so zriedkavými recidivami, s častými recidívami, priebežne recidivujúcim priebehom. Nasledujúce periódy ochorenia sa odlišujú: exacerbácia (hemoragická kríza), klinická remisia (absencia klinických prejavov hemoragického syndrómu s pretrvávajúcou trombocytopéniou), klinická a hematologická remisia (normalizácia počtu krvných doštičiek). Izolácia imunitných a neimunitných foriem je nepraktická, pretože sa ukázalo, že vo všetkých prípadoch je ITP založená na imunitnom procese a táto choroba sa vždy získava. Podľa charakteristík klinického obrazu sa rozlišuje "suchá" (iba hemoragický syndróm kože) a "mokrý" (kožný hemoragický syndróm a krvácanie slizníc) purpura.

Klinický obraz

Vo väčšine prípadov sa ochorenie začína akútne, s náhlym nástupom hemoragického syndrómu 2-3 týždne po vírusovej infekcii alebo očkovaní. Chronická purpura spravidla začína postupne, nemá jasnú väzbu s vírusovou infekciou alebo iným provokujúcim faktorom. Zvýšené krvácanie u týchto detí je zaznamenané dlho pred hospitalizáciou. Klinické prejavy ochorenia sú veľmi rozdielne a závisia od počtu krvných doštičiek v periférnej krvi. Zníženie počtu trombocytov o menej ako 1 GdX 109 / l je prakticky významné, hoci krvácanie nastáva, keď klesne na menej ako 50 x 109 / l, a hrozba mimoriadne závažných krvácaní nastane, ak je počet krvných doštičiek nižší ako 30 x 109 / l.

Hemoragický syndróm sa vyskytuje pri krvácaní typu petechial-spotted alebo microcirculatory.

Kožné prejavy hemoragického syndrómu majú množstvo znakov.

• Vyrážka má polymorfný charakter. Súčasne môžu existovať rôzne morfologické prvky: petechiae (diapedemické krvácania v dôsledku zvýšenej priepustnosti cievnej steny, zvyčajne spontánne s rôznou veľkosťou a tvarom) ekchymózy s priemerom 0,5 až 10 cm, ktoré sú dôsledkom zvýšenej krehkosti ciev.

• Polychróm - rôzne farby prvkov od jasne červenej až po žltozelenú - závisí od času vzhľadu.

• Nedostatok "obľúbenej lokalizácie".

• Neexistuje tendencia zlúčenia prvkov. Hemoragická vyrážka sa často nachádza na končatinách a trupu, najmä na prednom povrchu, t.j. v tých miestach, ktoré sú náchylnejšie na zranenie. Súčasne existuje rozdiel medzi silou traumatického účinku a závažnosťou hemoragického syndrómu. Fyzická aktivita a lekárske manipulácie vedú k zvýšenému hemoragickému syndrómu. U niektorých pacientov je počet lézií tak vysoký, že sa koža stáva podobnou koži leoparda. Identifikujte pozitívne cievne vzorky. Vyrážky môžu byť tiež umiestnené na tvári, na slizniciach úst, oči. Výskyt krvácania v hlave je vážny príznak, ktorý nepriamo naznačuje možnosť krvácania do mozgu.

Jedným z dôležitých symptómov charakteristických pre "vlhkú" formu purpury je krvácanie zo slizníc a vnútorných orgánov. Najčastejšími sú značné krvácanie z nosa, ktoré často vedú k rozvoju anémie u pacientov. Obzvlášť hojné krvácanie z nosa sa vyskytuje u detí s rozšírenými nádobami plexusu Kisselbach. Krvavé vracanie je sekundárne kvôli požitiu krvi pri krvácaní z nosa, avšak niektoré deti môžu mať krvácanie z tráviaceho traktu. Pri gastrointestinálnom a nazálnom krvácaní sa zaznamená čierne farbenie stolice a pri črevnom krvácaní sa môže zmiešať s červenou krvou. Často sa deti s mechanickým čistením zubov rozvinú krvácanie z ďasien a po intervencii krvácanie z otvoru extrahovaného zuba môže trvať niekoľko hodín až niekoľko dní, ale po zastavení sa spravidla neobnovuje. Môžu sa vyskytnúť krvácania v sietnici, čo v závažných prípadoch vedie k strate zraku. Zriedkavo u detí dochádza k hematúriu v dôsledku krvácania obličiek. Najťažšie a dlhotrvajúce krvácanie u dievčat - meno - a metrorágia. Metroragie pokračujú spravidla dlho (2-4 týždne) a sotva sa zastavia. Boli popísané prípady krvavých slz, krvavý pot, krvácanie z uší pacientov s ITP. Najzávažnejšou komplikáciou ITP je krvácanie do mozgu (u 1-2% pacientov), ​​čo je hlavná príčina smrti u pacientov s ITP. Klinický obraz krvácania v mozgu závisí od lokalizačného procesu, ale existuje niekoľko bežných symptómov: bolesť hlavy, závraty, kŕče, kóma alebo stupor, vracanie, meningeálne symptómy, fokálne neurologické príznaky.

Zvýšenie veľkosti pečene, sleziny a lymfatických uzlín nie je typické pre ITP. Teplota tela u detí s ITP je normálna, príznaky intoxikácie chýbajú.

výhľad

V 75% prípadov sa počet krvných doštičiek normalizuje v priebehu 2-8 týždňov od začiatku ochorenia bez špecifickej liečby (u 50-65% pacientov po 4 týždňoch). U 15-20% detí sa v dôsledku liečby objaví až 6 mesiacov. Pravdepodobnosť, že ochorenie prekoná chronický priebeh, sa zvyšuje v nasledujúcich prípadoch: pri absencii vzťahu s vírusovou infekciou alebo očkovaním s dĺžkou trvania choroby viac ako 2 až 4 týždne pred diagnózou, s počtom krvných doštičiek menším ako 50 x 109 / I, ak je dieťa samica ak je vek starší ako 10 rokov, ak existujú chronické ložiská infekcie. Výskyt závažných komplikácií, ako je intrakraniálne krvácanie, sa zvyšuje na 3,3 - 5%. U 10-30% detí s chronickou ITP sa spontánna remisia môže vyskytnúť niekoľko mesiacov alebo rokov po diagnóze.

diagnostika

V súčasnosti nie je možné diagnostikovať ITP len prítomnosťou trombocytopénie bez určenia jej príčin. U 4% detí sa zdá, že autoimunitná trombocytopénia je atypickým prejavom inej choroby (SLE, myelodysplastický syndróm atď.). Diagnóza sa robí na základe charakteristického klinického obrazu, anamnestických údajov a výsledkov laboratórneho výskumu.

Vykonajte nasledujúce laboratórne testy.

• Krvný obraz s počtom krvných doštičiek. Vo väčšine prípadov sa zistí izolovaná trombocytopénia až do úplného vymiznutia krvných doštičiek bez zmeny počtu a morfológie erytrocytov a leukocytov. Možno zníženie množstva hemoglobínu a červených krviniek, čo sa vysvetľuje post-hemoragickou povahou anémie. Plazmatické bunky a eozinofily môžu byť detegované ako výsledok vírusovej infekcie a imunitného konfliktu.

• punkcia kostnej drene. Zvyčajne je zvýšený alebo (menej často) normálny počet megakaryocytov (zvyčajne 1 megakaryocyt na 500 myelokaryocytov), ​​veľa mladých foriem. Často nie sú žiadne krvné doštičky okolo takýchto megakaryocytov. To je spôsobené nie porušením tvorby krvných doštičiek, ale tým, že rýchlo vstupujú do krvného obehu alebo sú rýchlo zničené v kostnej dreni. Niekedy sa v kostnej dreni nachádza erytroidné podráždenie klírensu súvisiace s krvácaním.

• Analýza moču (zmeny zistené iba v prípade hematúrie).

• Stanovenie protilátok spojených s krvnými doštičkami (sú zistené v 50-80% prípadov).

• Test na stanovenie hladiny glykokalicínu v plazme; glykokalycín je produkt proteolýzy membránových glykoproteínov z krvných doštičiek, zvýšená hladina glykokalicínu indikuje zvýšenú deštrukciu krvných doštičiek; nízke hladiny sú znakom zlej tvorby krvných doštičiek v kostnej dreni. Ďalšie laboratórne testy: biochemická analýza krvi; stanovenie antinukleárneho faktora; stanovenie sérových imunoglobulínov; výskum hormónov štítnej žľazy; výskum HIV a iných vírusových infekcií; RTG hrudníka; Abdominálny ultrazvuk;

• koagulogram (zvyčajne normálny);

• štúdium funkčnej aktivity krvných doštičiek;

• stanovenie času krvácania (predĺžené);

• sťahovanie krvných zrazenín (znížené).

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika ITP sa uskutočňuje predovšetkým tým chorobami, ktoré sú charakterizované tým istým typom krvácania ako s ITP, t.j. petechial bodkovaný. Táto skupina ochorení zahŕňa trombocytopatiu a všetky podmienky trombocytov:

dedičné formy trombocytopénie;

sekundárna autoimunitná trombocytopénia (pre pevné nádory, rôzne lymfoproliferatívne, imunitné a infekčné ochorenia); liečivá trombocytopénia;

konzumná koagulopatia (DIC, hemolytický uremický syndróm, trombotická trombocytopenická purpura);

ochorenia krvného systému (aplastická anémia, hemoblastóza, B, 2-deficientná anémia);

redistribučná trombocytopénia s portálnou hypertenziou a ďalšie ochorenia spojené s precitlivenosťou;

trombocytopénia pri vrodených vaskulárnych anomáliách; toxická a toxicko-alergická trombocytopénia (helminthická invázia, otravy, poruchy metabolizmu v uremii, hepatálna kóma); cyklická trombocytopénia;

neonatálna trombocytopénia (alo-, izo- a transimunitné formy); • posttransfúzna purpura.

Na poslednom mieste v diferenciálnej diagnóze by mala byť choroba sprevádzaná hemoragickým syndrómom, ale s iným typom krvácania (hemofília, hemoragická vaskulitída). Spravidla sa diferenciálna diagnostika s týmito ochoreniami vyskytuje na úrovni klinického vyšetrenia pacienta a po prijatí údajov z laboratórnych vyšetrení už nie je rozhodujúca.

liečba

Výber liečby závisí od závažnosti prejavov hemoragického syndrómu.

U detí s ťažkým, život ohrozujúcim krvácaním, bez ohľadu na počet krvných doštičiek, ako aj u detí s trombocytopéniou menšou ako 20 x 109 / l a krvácaním zo slizníc sú hospitalizované.

Komplexná liečba pacientov s ITP zabezpečuje zmiernenie hemoragického syndrómu, identifikáciu a liečbu súvisiacich ochorení, vplyv na imunopatologický proces. Pretože základom patogenézy je deštrukcia trombocytárnych autoprotilátok bunkami retikulohistiocytárneho systému, hlavnými cieľmi liečby by mali byť:

• zníženie produkcie autoprotilátok;

• narušenie väzby autoprotilátok na krvné doštičky;

• elimináciu deštrukcie protilátok senzitizovaných na krvných doštičkách bunkami retikulo-histiocytárneho systému.

Akútna idiopatická trombocytopenická purpura, "suchá forma"

Spravidla sa špecifická liečba u tejto skupiny pacientov neuskutočňuje, pretože často dochádza k spontánnemu zotaveniu; vykonávať iba dynamické pozorovanie. Pacientom je predpísané kompletné jedlo vhodné pre vek s výnimkou povinných alergénov. Režim zabezpečuje obmedzenie traumatických hier a aktivít. Opierka na lôžko je potrebná len pri silnom krvácaní. Použitie liekov, ktoré posilňujú cievnu stenu, vitamíny nezáleží na tom. Je možné vykonať nešpecifickú symptomatickú liečbu. Priraďte angioprotektory [etamzilát (ditzinón *) 5 mg Dggsut)], inhibítory fibrinolýzy (kyselina aminokapronová 50-100 mg / kg alebo 5% intravenózna kvapka vo vnútri, 10-15 ml / kg). Treba mať na pamäti, že v prípade krvácania z obličiek je kontraindikácia menovania inhibítorov fibrinolýzy! V prípade vysokého rizika krvácania (hemoragické vyrážky na sliznici ústnej dutiny, krvácanie do spojiviek, hojné vyrážky na tvári, riziko vnútrolebečného krvácania, zvýšenie počtu kožných vyrážok počas pozorovacieho procesu) sa odporúča, aby sa prednison podával v dennej dávke 2 mg / kg do 2 týždňov. Pri zachovaní hemoragického syndrómu je schéma špecifickej liečby vybraná individuálne v každom konkrétnom prípade.

Akútna idiopatická trombocytopenická purpura, "vlhká forma"

Najčastejšie v tejto skupine pacientov je prednizón predpísaný v dennej dávke 2 mg / kg (nie viac ako 100 mg) po dobu 21 dní, po ktorej nasleduje postupné vysadenie (5-10 mg počas 3 dní). Odporúča sa prednizolón s ohľadom na denný rytmus vylučovania ACTH hypofýzou a glukokortikoidmi nadobličkami (2/3 dávok sa podáva ráno). Pri výraznom hemoragickom syndróme počas krízy môže byť dávka prednizolónu zvýšená na 3-8 mg DGhsut) niekoľko dní s následným prenesením na štandardnú dávku 2 mg / kg. Niekedy v týchto prípadoch sú vysoké dávky glukokortikoidov predpísané parenterálne: metylprednizolón 10-30 mg Dggsut) počas 3 až 7 dní, po ktorom nasleduje rýchle stiahnutie. Pri absencii úplnej hematologickej odpovede počas štandardného priebehu glukokortikoidov sa odber prednizolónu uskutočňuje prerušovane každý druhý deň, 5 mg po prestávke. Glukokortikoidy potláčajú fagocytózu, narušujú tvorbu protilátok, inhibujú väzbu protilátok na antigén. Preto používanie glukokortikoidov (najmä vo vysokých dávkach) umožňuje skôr zastaviť hemoragický syndróm a veľký počet pacientov do konca prvého týždňa zaznamenáva zvýšenie počtu krvných doštičiek.

Alternatívou k hormonálnej liečbe vo všetkých prípadoch akútnej ITP je normálny normálny humánny imunoglobulín na intravenózne podanie (ďalej len imunoglobulín) - liek normálneho špecifického IgG. Nedávno tento liek (vzhľadom na moderné vybavenie hematologických oddelení) zaujal vedúce miesto v liečbe ITP, dokonca aj "suchých" foriem, čo umožňuje minimalizovať pobyt pacienta na klinike. Hlavným mechanizmom účinku imunoglobulínu je reverzibilná blokáda Fc receptorov v bunkách makrofágového systému, ktorá zabraňuje ďalšej fixácii autoprotilátok na krvných doštičkách a zabraňuje ich smrti. Imunoglobulín sa predpisuje v dávke 1 g / kg. Zvyčajne sa účinok na podávanie zaznamená počas prvých 36 hodín, čo je obzvlášť dôležité pri vývoji život ohrozujúcich stavov. Dobrý účinok sa dosiahne kombinovaným použitím prednizolónu a imunoglobulínu. Hlavnou nevýhodou tejto metódy liečenia je jej vysoká cena a prechodný účinok pri liečbe chronických foriem ITP. Zvyčajne, bez účinku do 48 hodín po podaní imunoglobulínu je predpísaná hormonálna liečba. Kompletná hematologická remisia bola zaznamenaná u 60-65% pacientov. Na liečbu detí sa odporúča používať lieky s prevládajúcim obsahom protilátok triedy IgG (intraglobín *, oktagam *), nedoporučuje sa používať pentaglobín *, pretože je obohatený protilátkami triedy IgM, ktoré indukujú imunitnú odpoveď.

Splenektómia pri akútnej ITP sa vykonáva zriedkavo len v prípadoch krvácania a krvácania, ktoré ohrozujú život dieťaťa pri zlyhaní konzervatívnej liečby.

Ako výnimočnú liečbu krvácania, ktoré je život ohrozujúce, je možné použiť vysoké dávky glukokortikoidov parenterálne [metylprednisolón 30 mg Dggsut] počas 3 dní], imunoglobulín intravenózne (ako monoterapia alebo v kombinácii s glukokortikoidmi), ako aj substitučná liečba s hmotnosťou krvných doštičiek, V iných prípadoch je použitie trombocytov v ITP kontraindikované, pretože to vedie k prudkému zvýšeniu tvorby protilátok proti krvným doštičkám.

Miestne lieky sa aktívne používajú na zastavenie krvácania - hemostatická špongia, tampóny navlhčené kvapkami vazokonstrikčnej látky alebo dikinónom * (na krvácanie z nosa), opláchnutím ústnej dutiny roztokom kyseliny aminokapronovej atď.

Chronická idiopatická trombocytopenická purpura

Pri krvácaní alebo masívnom krvácaní je manažment pacientov rovnaký ako u "mokrej" formy akútnej ITP: podávanie glukokortikoidov alebo imunoglobulínu na zastavenie krvácania. Glukokortikoidy len v 30% prípadov vedú k úplnej hematologickej odpovedi. Mnoho pacientov je dlhodobo na konštantnej hormonálnej udržiavacej terapii, čo vedie k vzniku rôznych vedľajších účinkov.

Liečba imunoglobulínmi pri chronickej ITP je neúčinná.

Voľba terapie u pacientov rezistentných na hormóny závisí od schopnosti klinickej ordinácie.

V posledných rokoch je najbežnejšou liečebnou metódou v našej krajine používanie liekov interferónu alfa-2 (reakferón *, intron A *, roferon-A *), ktorý je aktívnym fyziologickým regulátorom. Základom mechanizmu účinku liečiva je potlačenie produkcie autoprotilátok v dôsledku inhibičného účinku interferónu na produkciu imunoglobulínov B-lymfocytov. Interferónové prípravky sa injikujú subkutánne alebo intramuskulárne, 3 až 3 milióny IU trikrát týždenne. Minimálna doba trvania kurzu je 1,5 mesiaca. Ak po 1,5 mesiaci nedôjde k žiadnej odpovedi, liečba sa zruší a ak dôjde k jej účinku, liečba pokračuje až 3 mesiace a potom sa buď zastaví alebo pokračuje v udržiavacej dávke 1-2 krát týždenne. Trvanie udržiavacej liečby nie je obmedzené. V prípade recidívy choroby je možné opakovane vykonávať kurzy. Zvýšenie počtu krvných doštičiek sa vyskytuje častejšie v dňoch 7 až 9 od začiatku liečby. Klinická a hematologická remisia dosahuje 50-60% detí. Počas liečby je zaznamenaný pokles hladiny protilátok spojených s trombocytmi. Bohužiaľ veľmi často pozorujeme vývoj vedľajších účinkov vo forme horúčky, zimnica, bolesti svalov a kĺbov. Sú opísané prípady produkcie protilátok proti interferónu, čo vedie k nedostatočnému terapeutickému účinku.

Pri liečbe akútnych aj chronických ITP (u Rh-pozitívnych pacientov) sa v posledných rokoch úspešne použil anti-O-imunoglobulín. Mechanizmus účinku lieku je podobný ako imunoglobulín. Existuje blokáda receptorov makrofágov Fc erytrocytmi nabitými protilátkami. Optimálna dávka kurzu je 50 μg / kg. Možno jedinú injekciu celej dávky intravenózne alebo frakčným podaním (intravenózne alebo intramuskulárne) počas 2 až 5 dní. Zvýšenie počtu krvných doštičiek dosiahne 2-8-dňovú liečbu. Trvanie odpovede po podaní lieku je v priemere 5 týždňov. Zvýšenie počtu krvných doštičiek u pacientov, ktorí dostávali anti-O-imunoglobulín, je pomalší ako po infúzii imunoglobulínu, a preto sa neodporúča používať krvný obeh na život ohrozujúce krvácanie. Dobrá odpoveď sa zistila u detí s chronickou ITP (70%). V porovnaní s imunoglobulínom je cena tohto lieku nízka. Hlavným vedľajším účinkom je prechodná hemolytická anémia.

Na liečbu hormonálne rezistentných foriem ITP sa používa danazol (danol *), čo je syntetický androgén. Je známe, že mužské pohlavné hormóny inhibujú autoimunitný proces, avšak v dôsledku výrazného virilizujúceho účinku bolo použitie týchto liekov obmedzené. Danazol má minimálny virilizačný účinok. Mechanizmus účinku tohto liečiva je spojený s moduláciou expresie Fc receptorov na mononukleárnych fagocytoch, čo zabraňuje deštrukcii protilátok natiahnutých doštičkami bunkami makrofágového systému. Danazol má synergizmus s ohľadom na glukokortikoidy, zvyšuje ich prístup k tkanivám, čo umožnilo spoločne používať danazol a glukokortikoidy a dokonca znížiť dávku glukokortikoidov. Úroveň protilátok sa nemení počas užívania danazolu; To naznačuje, že zvýšenie počtu krvných doštičiek je spojené s poklesom intenzity ich deštrukcie. Účinnosť tejto drogy je 30-80%. Zvýšenie počtu krvných doštičiek sa pozoruje v 2. až 4. týždni od začiatku liečby. Opakované kurzy tiež preukázali svoju účinnosť. Liek je predpísaný v kapsulách v dávke 10-20 mg Dhgsut) počas 3 mesiacov alebo dlhšie, po ktorom nasleduje postupné stiahnutie. Danazol je droga voľbou u dievčat s chronickou ITP, ktorí trpia závažným recidivujúcim krvácaním z maternice. Liečivo je dobre znášané pacientmi a môže byť dlhodobo používané. Vedľajšie účinky sú zvyčajne spojené s nesprávnym výberom dávky, príznaky virilizácie sa vyskytujú častejšie (zvýšená kožná mastnota, hirsutizmus, zrýchlenie hlasového tónu a hojné potenie). Vedľajšie účinky po odstránení lieku zmiznú.