Liečba cukrovky

• Hypoglykémie

Zhoršená tolerancia
na glukózu
na prázdny žalúdok

V prípade diabetes mellitus 2. typu alebo zhoršenej glukózovej tolerancie sú dostatočné dve z uvedených kritérií, pri absencii porúch metabolizmu uhľohydrátov sa odporúča vyhodnotiť rezistenciu tkanivového inzulínu.

• obvod pása:> 89 cm - pre ženy,> 102 cm - pre mužov;
• triglyceridy:> 150 mg / dl (1,69 mmol / l);
• HS HDL: 135 mmHg Art. a / alebo diastolický krvný tlak ≥ 85 mmHg. v.;
• hladina glukózy nalačno: ≥ 110 mg / dl (6,1 mmol / l).

Diagnóza metabolického syndrómu sa stanovuje, ak sú prítomné tri alebo viac z týchto príznakov.

V roku 2005 sa na Medzinárodnom kongrese I o prediabete a metabolickom syndróme navrhla nová definícia metabolického syndrómu. Kritériá sú rovnaké, ale ich hodnoty sa stali prísnejšími. Hlavným kritériom na diagnostiku metabolického syndrómu je prítomnosť abdominálnej obezity, ale normatívne parametre objemu pásu klesli na ženy> 80 cm a na mužov> 94 cm. Hodnoty HDL cholesterolu sa tiež menia: 5,6 mmol / l.

Pacienti s metabolickým syndrómom musí vyšetrovať endokrinológ na identifikáciu skorých, klinicky nevýrazných porúch metabolizmu uhľohydrátov.

Kritériá kompenzácie cukrovky

V súčasnosti existuje dosť dôkazov, že účinná kontrola cukrovky môže minimalizovať alebo zabrániť mnohým komplikáciám, ktoré s ňou súvisia. Vzhľadom na výrazne vyššie riziko vzniku kardiovaskulárnych ochorení vyžadujú pacienti s diabetes mellitus osobitnú pozornosť kardiológov a endokrinológov, prísnejší prístup k liečbe a prevencii cievnych komplikácií. Liečba tejto kategórie pacientov by mala zahŕňať aj korekciu metabolických porúch a vplyv na rizikové faktory rozvoja kardiovaskulárnych ochorení. Kritériá kompenzácie cukrovky sú uvedené v tabuľke. 3.

Endokrinológia - nová klasifikácia, kritériá diagnostiky a kompenzácie cukrovky

MI Balabolkin, E.M. Klebanov, V.M. Kreminskaya

Ústav diabetu VENTS RAMS, Moskva

Trvalé postihnutie, vysoká úmrtnosť a prebiehajúce aktivity zamerané na rehabilitáciu pacientov vedú k vysokým nákladom na zdravotné služby vo všetkých krajinách sveta. Liečba diabetes mellitus (DM) sa líši od liečby mnohých iných ochorení. To je preto, že formulácia diagnózy diabetes, a teda liečenie začína od okamihu porúch metabolizmu sacharidov, zistiteľné iba počas rôznych záťažového testu (testu glukózovej tolerancie a kol.), Ale len pri výskyte zjavných klinických príznakov cukrovky, ktoré sú zase príčinou vzniku vaskulárnych a iných zmien v tkanivách a orgánoch a vedie k klinickým príznakom týchto porúch.
Analýza klinických prejavov cukrovky, ktorá bola zistená už pri jej prejavu najmä u dospelých častí populácie, vykazuje vysokú frekvenciu neskorých vaskulárnych komplikácií, ktoré sa vyvíjajú s trvaním porúch metabolizmu uhľohydrátov počas 5-7 rokov. Tieto a ďalšie pozorovania spochybnili spoľahlivosť diagnostických kritérií pre diabetes, ktoré boli predtým odporúčané tak Americkou asociáciou diabetes (ADA, 1979), ako aj WHO (1980, 1985). Za posledných viac ako 15 rokov sa tieto odporúčania aplikovali takmer vo všetkých krajinách sveta tak na diagnostikovanie cukrovky v prebiehajúcej praxi, ako aj na vykonávanie epidemiologických štúdií zameraných na štúdiu výskytu cukrovky.
Tabuľka 1. Diagnóza diabetu a iných kategórií hyperglykémie (WHO, 1999)

Koncentrácia glukózy v mmol / l (mg / dl)

• mmol / l

• mmol / l

• mmol / l

Tabuľka 4. Kritériá metabolizmu lipidov u pacientov s diabetes mellitus 2. typu

• mmol / l

• mmol / l

• mmol / l

V prípade perorálneho testu glukózovej tolerancie sú východiskovými bodmi nasledovné indikátory: 1) normálna glukózová tolerancia je charakterizovaná glykemickým obsahom 2 hodiny po zaťažení glukózy 7,8 mmol / l (> 140 mg / dl), ale pod 11,1 mmol / l (> 200 mg / dl) naznačuje predbežnú diagnózu diabetu, čo musí byť potvrdené nasledujúcimi štúdiami, ako je uvedené vyššie.
Diagnóza cukrovky sa teda môže uskutočniť so zvýšením hladiny glukózy v plazme> 7,0 mmol / l (> 126 mg / dl) a v kapilárnej krvi> 6,1 mmol / l (> 110 mg / dl) podľa klasifikácie v roku 1985 sa toto kritérium rovnalo -> 7,8 mmol / l (> 140 mg / 100 ml) alebo 2 hodiny po zaťažení glukózy - v plnej krvi> 10 mmol / l (> 180 mg / 100 ml).
Od uverejnenia odporúčaní odborného výboru WHO pre diabetes (1985) sa získalo množstvo údajov o patogenéze diabetu, ktoré sa líšili od údajov, ktoré slúžili ako základ pre klasifikáciu cukrovky. V tejto súvislosti, spolu s novými diagnostickými kritériami pre diabetes, bola navrhnutá nová klasifikácia cukrovky, ktorú uvítal celá medzinárodná diabetická komunita vrátane expertného výboru Svetovej zdravotníckej organizácie (tabuľka 2).
Tabuľka 5. Biochemické indikátory kontroly diabetu typu 1

5.1-6.5 (91-120 mg / dl)

4,0 až 7,5 (70 až 135 mg / dl)

7,6-9,9 (136-160 mg / dl)

6,0 až 7,5 (110 až 135 mg / dl)

Výber triedy "zhoršenej glukózovej tolerancie", ktorý bol prítomný v predchádzajúcich klasifikáciách diabetes, bol navrhnutý ako "vynechaný" vzhľadom na to, že sa to môže vyskytnúť pri rôznych hyperglykemických poruchách, ktoré samé o sebe nie sú samotným diabetes. Experti WHO sa domnievajú, že výraz "znížená tolerancia glukózy" by sa mal považovať za štádium "narušenej regulácie glukózy".
Okrem toho sa navrhlo, aby sa vynechali názvy "cukrovka závislá od inzulínu" a "inzulín nezávislého" diabetu a ponechali len názvy "diabetes typu 1 a 2". Dôvodom je skutočnosť, že nedávno praktizujúci diabetu, a nie údaje o jeho patogenéze, slúžili ako základ pre vhodnú diagnózu ako praktickí lekári, a nielen nimi.
Diabetes typu 1 naznačuje, že poruchy metabolizmu uhľohydrátov, ktorých vývoj je spôsobený deštrukciou b-buniek pankreatických ostrovčekov a so sklonom k ​​ketoacidóze. V prípade, že deštrukcia a zníženie počtu b-buniek je spôsobené imunitným alebo autoimunitným procesom, je diabetes považovaný za autoimunitný. Zníženie alebo úplné vymiznutie b-buniek vedie k úplnej závislosti od inzulínu, bez ktorej sa u pacienta rozvinie ketoacidóza, kóma a smrť. Zdôrazňuje sa, že diabetes typu 1 je charakterizovaný prítomnosťou autoprotilátok: protilátky proti glutamátové dekarboxyláze (protilátky proti GAD), protilátky proti inzulínu a cytoplazmatickým autoprotilátkam. Prítomnosť týchto autoprotilátok naznačuje autoimunitný proces. Predispozícia k typu 1 DM sa kombinuje s génmi komplexu H LA DR3, DR4 alebo DR3 / DR4 a niektorými alelami lokusu HLA DQ. V tých istých prípadoch (najčastejšie medzi osobami, ktoré nepatria do európskej rasy kaukazu), keď dochádza aj k deštrukcii a redukcii b-buniek s tendenciou ku ketoacidóze, ale etiológia a patogenéza nie sú známe, odporúča sa, aby sa takéto prípady diabetu 1. typu pripisovali "Idiopatický" diabetes. Treba poznamenať, že podskupina idiopatického diabetes typu 1 nezahŕňa prípady cukrovky v dôsledku cystickej fibrózy pankreasu, mitochondriálnej defekty atď.
Diabetes typu 2 zahŕňa poruchy metabolizmu uhľohydrátov, sprevádzané výraznou inzulínovou rezistenciou s defektom sekrécie inzulínu alebo s prevažujúcim porušením sekrécie inzulínu a strednej inzulínovej rezistencie. Spravidla sa v DM 2 typu zistili dva faktory, ktoré sa zúčastňujú na patogenéze choroby (defekt sekrécie inzulínu a rezistencia na inzulín) v inom pomere u každého pacienta.
V odporúčaných odporúčaniach pre diskusiu chýba diabetes typu 3 alebo cukrovka spojená s podvýživou, ktorú zahrnula expertná komisia Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) v klasifikácii v roku 1985. Táto kategória cukrovky bola rozdelená na fibrokalkulózu, pankreatickú diabetes a diabetes pancreaticu spôsobenú nedostatkom bielkovín. Štúdie v posledných rokoch ukázali, že nutričný faktor a najmä podvýživa vrátane proteínov naozaj ovplyvňuje stav metabolizmu uhľohydrátov, ale sami o sebe nemôžu viesť k rozvoju cukrovky. Pokiaľ ide o fibrokalkulóznu cukrovku pankreasu, v časti "Iné špecifické typy diabetes mellitus" sa odporúča zahrnúť takéto prípady cukrovky do jej podkapitoly "Choroby exokrinného pankreasu".
Klasifikačná časť "Iné špecifické typy cukrovky", ktorá bola v predchádzajúcich klasifikáciách označovaná ako "Iné typy cukrovky spojené s určitými stavmi a syndrómami", prešli radikálnou úpravou.
Podpoložka "Genetické defekty funkcie b-buniek" sa navrhuje tak, aby zahŕňala: 1) MODY1 DM (chromozóm 20, HNF4 a gén); 2) MODY2 (chromozóm 7, gén glukokinázy); 3) MODY3 (chromozóm 12, gén HNF1a); 4) MODY4 (chromozóm 13, gén IPF-1); 5) mutácie mitochondriálnej DNA 3243 a 6) iné. Táto skupina zahŕňa tie typy cukrovky, ktorých patogenéza je jasne preukázaná príčinou ochorenia v dôsledku porušenia určitých génov. Vývoj diabetu v takýchto prípadoch je kombinovaný s monogénnym defektom vo funkcii b-buniek. Vývoj diabetu MODY1 a 2, ako sa uvádza v nedávnych štúdiách, súvisí s mutáciou pečeňového nukleárneho (transkripčného) faktora 4a alebo 1a, ktorý sa exprimuje v pečeni a b bunkách pankreatických ostrovčekov. Príčina DM MODY3 je mutácia glukokinázového génu. Vývoj diabetu MODY4 je spôsobený mutáciou génu pre inzulínový promótorový faktor (IPF-1). Dôležitým objavom posledných rokov bola tiež identifikácia mutácií v mitochondriálnom géne ako príčiny cukrovky. Mitochondriálna DNA, pozostávajúca z 16,569 párov báz, kóduje 13 oxidačných fosforylačných enzýmov. Jeho mutácia sa zvyčajne týka leucínovej tRNA alebo takzvanej mutácie tRNA Leu (UUR). Po prvýkrát bola taká bodová mutácia mitochondriálnej DNA opísaná v MELASovom syndróme (mitochondriálna myopatia, laktátová acidóza, encefalopatia a epizódy podobné mŕtvici). Kombinácia tohto syndrómu je prítomnosť cukrovky so stratou zmyslov alebo bez straty sluchu. Iné formy cukrovky zahŕňajú opísané rodinné prípady cukrovky, ktoré sa vyskytujú pri klinickom zobrazení diabetu typu 2 a sú spôsobené mutantným alebo abnormálnym inzulínom ("inzulínový inzulín" - mutácia inzulínu, v molekule ktorej fenylalanín v polohe B25 je nahradený leucínom (sušič vlasov ® leu); "Los Angeles inzulín", v molekule ktorého je fenylalanín v polohe B24 nahradený serínom (sušič vlasov ® ser); "Vakayama inzulín", v molekule ktorého je v pozícii A3 aminokyselina valín nahradená leucínom (shaft® leu); ktoré spôsobujú zhoršenú konverziu proinzulínu na inzulín a vedú k vzniku medziproduktov inzulínu (medziprodukt 1 alebo 2), ktoré sú hlavne vylučované a cirkulujú v systémovom obehu, zatiaľ čo majú iba 5 až 10% biologickej aktivity aktivity natívneho inzulínu.

Genetické defekty inzulínového účinku by mali zahŕňať: 1) inzulínovú rezistenciu typu A; 2) leprechaunism; 3) Rabson-Mendenhallov syndróm; 4) lipoatrofický diabetes a 5) ďalšie. Bolo zistené, že vývoj diabetes v týchto prípadoch je spôsobený genetickými poruchami spojenými s periférnym pôsobením inzulínu, čo je dôsledkom mutácií génu pre inzulínový receptor. Poruchy metabolizmu uhľohydrátov v takýchto podmienkach sa môžu klinicky vyskytnúť v rôznych stupňoch závažnosti: od miernej hyperinzulinémie a hyperglykémie po klinické formy diabetu. Rabson-Mendelhollov syndróm a leprechaunizmus vyskytujúci sa v detstve sú ukázané ako veľmi akútna inzulínová rezistencia v dôsledku mutácií v géne inzulínového receptora.
Choroby exokrinnej pankreasu: 1) fibrokalkulózna pankreatopatia; 2) pankreatitída; 3) poškodenie / pankreatektómiu; 4) neoplázia; 5) cystická fibróza; 6) hemochromatóza a 7) iné. Tieto ochorenia sa spravidla vyznačujú účasťou významnej časti pankreasu v patologickom procese, zatiaľ čo sa pozoruje významné porušenie exokrinnej funkcie pankreasu a nedostatok sekrečnej funkcie b-buniek.
Endokrinopatia: 1) Isenko-Cushingov syndróm; 2) akromegáliu; 3) feochromocytom; 4) glukagonom; 5) hypertýza; 6) somatostatinóm; 7) aldosteroma a ďalšie. Tieto endokrinné ochorenia sú výsledkom nadmernej sekrécie zodpovedajúcich hormónov, ktoré majú výrazný kontraindulínový účinok. Čas klinickej manifestácie porúch metabolizmu sacharidov závisí od kompenzačných zásob b-buniek pankreatických ostrovčekov.
Cukrovka indukovaná liekmi alebo chemikáliami: a) hormonálne účinné látky - ACTH, glukokortikoidy, glukagón, hormóny štítnej žľazy, somatotropín, perorálne kontraceptíva, kalcitonín, medroxyprogesterón; b) a-adrenergné agonisty a b-adrenergné agonisty - adrenalín, izadrín, propranolol; c) psychoaktívne látky - haloperidol, chlórprothixen, aminazín, tricyklické antidepresíva; d) diuretiká a hypotenzné látky - furosemid, tiazidy, hygroton, klofelín, klopamid, kyselina etakrynová; e) analgetiká, antipyretiká, protizápalové látky - indometacín, kyselina acetylsalicylová vo vysokých dávkach; e) lieky na chemoterapiu - L-asparagináza, cyklofosfamid, megestrol-acetát, a-interferón atď., ako aj kyselina nikotínová, difenín, pentamidín, vacor a ďalšie.
Určité vírusové infekcie (kongenitálna rubeola, cytomegalovírus, mumpsy atď.) Sa spájajú s významnou deštrukciou b-buniek a priamo prispievajú k rozvoju diabetu. V predchádzajúcich klasifikáciách bol vírusom indukovaný diabetes pripisovaný jednej z odrôd cukrovky závislej od inzulínu.
V predloženej klasifikácii sa odporúča vyčleniť nezávislú skupinu cukrovky, ktorá sa môže vyskytnúť pri niektorých imunologických ochoreniach a táto skupina sa navrhuje označiť ako "neobvyklé formy inzulínom sprostredkovaného diabetu". Patogenéza a etiológia týchto imunologických ochorení je odlišná od procesov, ktoré sú zistené u diabetu typu 1. Medzi takéto ochorenia patrí syndróm nehybnosti alebo rigidity. Ide o autoimunitné ochorenie centrálneho nervového systému, v ktorom sa u takmer 50% pacientov objavuje cukrovka a vysoké titre antiglutamátových dekarboxylázových protilátok. Lupus erythematosus a niektoré ďalšie systémové ochorenia sa spájajú s prítomnosťou autoprotilátok na inzulínové receptory, ktoré môžu byť príčinou cukrovky alebo hypoglykémie. Takýto rozdielny klinický obraz je vysvetlený funkčnými vlastnosťami existujúcich autoprotilátok, ktoré môžu pôsobiť na úrovni receptorov ako antagonisty alebo agonisty inzulínu. Autoprotilátky proti inzulínu voči inzulínovým receptorom, ktoré sú zistené u pacientov s pigmentovanou papilárnou dystrofiou kože (acantosis nigricans), sú príčinou výraznej inzulínovej rezistencie. Niektorí autori nazývajú tento stav "syndróm rezistencie na inzulín typu B".
Je známe, že mnohé genetické syndrómy môžu byť spojené s poškodením metabolizmu uhľohydrátov. V tomto ohľade, ako v predchádzajúcich klasifikáciách, sa navrhuje prideliť samostatnú skupinu - "Iné genetické syndrómy, niekedy spojené s diabetom". To sa týka ochorení, ktorých vývoj je spojený s porušením niektorých chromozómov Downov syndróm, Turner syndróm, Klaynefeltera syndróm, Friedreichovej ataxie, Huntingtonova chorea, Laurence-Moon-Biedl syndrómom Prader-Williho syndróm, porfýria, myotonická dystrofia, atď. Syndróm. Volfrám je kombinovaný s cukrovkou s nedostatkom inzulínu, poklesom alebo absenciou pri pitve b-buniek v ostrovčekoch pankreasu.
Gestačný diabetes (gravidný diabetes) navrhol nazvať všetky stavy porúch metabolizmu uhľohydrátov, ktoré boli v predchádzajúcich klasifikáciách prezentované ako narušená glukózová tolerancia počas tehotenstva a skutočne gestačný diabetes (gravidný diabetes). Základom toho sú štúdie rôznych autorov, ktoré preukázali, že diagnostické kritériá používané na diagnostiku "gestačného diabetes" zahŕňajú prípady sprevádzané hyperglykémiou, ktorá nespĺňa kritériá pre diabetes bez tehotenstva. Gestačný diabetes je spojený so zvýšeným rizikom perinatálnej mortality a frekvencie vrodených malformácií, ako aj s rizikom progresie diabetu 5-10 rokov po pôrode. Diabetes sa rozvíja u 1-2% všetkých tehotných žien a vo väčšine prípadov sa glukózová tolerancia vráti do normálu po pôrode. Treba mať na pamäti, že čím je výraznejšie porušenie glukózovej tolerancie počas tehotenstva, tým väčšie je riziko vzniku cukrovky (a v kratšom čase) po tehotenstve.
S ohľadom na triedu "zhoršenej glukózovej tolerancie", ktorá bola zavedená v klasifikácii 1965 (chemických, skryté alebo latentný diabetes), ako aj v klasifikácii WHO v roku 1980 a 1985, potom, podľa odborníkov ADA, že má "pokles "Vzhľadom na to, že tento stav sa môže vyskytnúť pri rôznych hyperglykemických poruchách, ktoré samy osebe nie sú samotným diabetes.
Štúdie v posledných rokoch ukázali, že hlavnou úlohou v patogenéze vaskulárnych komplikácií diabetu patrí hyperglykémia av prípade diabetes mellitus typu 2 ovplyvňuje aj metabolizmus lipidov.
Je dôležité poznamenať, že diabetes typu 2 je vnímaný mnohými lekármi ako choroba pľúcneho priebehu alebo mierna forma cukrovky. Často je to kvôli predpokladu menej prísnych kritérií kompenzácie diabetu typu 2, čo nie je pravda. Európsky úrad Medzinárodnej federácie diabetológov a Európsky úrad WHO v roku 1998 navrhli nové kritériá kompenzácie metabolizmu u pacientov s diabetom 2. typu, ktoré sú uvedené v tabuľke. 3.
Pri cukrovke typu 2 sú poruchy metabolizmu sacharidov spojené s výraznými zmenami v metabolizme lipidov. Z tohto hľadiska je pri posudzovaní kompenzácie metabolických procesov potrebné vziať do úvahy indikátory metabolizmu lipidov, ktoré patria medzi významné rizikové faktory rozvoja vaskulárnych komplikácií diabetu. Európska skupina odborníkov pre štúdiu diabetu (1998) odporúča nasledujúce kritériá hodnotenia stupňa metabolizmu lipidov u pacientov s diabetom 2. typu, ktoré sú uvedené v tabuľke. 4.
Kritériá kompenzácie DM typu 1 navrhla Európska skupina odborníkov Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) a MFD (International Diabetes Federation) v roku 1998, ktoré sú uvedené v tabuľke. 5.
Primeranosť diabetickej terapie zostáva najpálčivejším problémom, pretože sa zistilo, že hyperglykémia je východiskovým bodom mnohých patogénnych mechanizmov, ktoré prispievajú k rozvoju vaskulárnych komplikácií. Prísna náhrada za diabetes, t.j. udržiavanie dlhodobej normálnej (alebo normálnej) koncentrácie glukózy v krvi, je možné oddialiť alebo oddialiť čas vzniku oneskorených komplikácií diabetu.
Nová klasifikácia cukrovky, diagnostika a kritériá kompenzácie cukrovky odzrkadľujú pokrok v klinickej a experimentálnej diabetológii, získaný za posledných 10 rokov. Použitie nových diagnostických kritérií a kritérií na kompenzáciu cukrovky navrhnutých odborníkmi WHO prispeje k skoršej detekcii ochorenia a použitie primeranej terapie na dosiahnutie kompenzácie cukrovky zníži frekvenciu vaskulárnych komplikácií diabetu.

Kritériá pre diagnostiku cukrovky

Diagnózu diabetes mellitus možno urobiť jedným z nasledujúcich kritérií:

■ klinické príznaky diabetes mellitus (polyúria, polydipsia a nevysvetliteľná strata hmotnosti) a náhodné zvýšenie koncentrácie glukózy v plazme 11,1 mmol / l (> 200 mg%);

* hladina glukózy v plazme nalačno (stav nalačno je neprítomnosť akéhokoľvek pacienta po dobu najmenej 8 hodín), 7,1 mmol / l (ss 126 mg%) alebo;

• 2 hodiny po perorálnom zaťažení glukózy (75 g glukózy) je hladina 11,1 mmol / l (5S 200 mg%).

Diagnostické kritériá pre diabetes a iné kategórie hyperglykémie odporúčané Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO Consultation Report, 1999) sú uvedené v tabuľke. 5-10. Na epidemiologické alebo skríningové účely je postačujúca hladina glukózy nalačno alebo 2-hodinová hladina glukózy počas orálneho testu glukózovej tolerancie. Na klinické účely musí byť diagnóza diabetes mellitus vždy potvrdená opakovaným testovaním nasledujúci deň s výnimkou prípadov nepochybnej hyperglykémie s akútnou metabolickou dekompenzáciou alebo zjavnými príznakmi.

Diagnostické kritériá pre diabetes a iné kategórie hyperglykémie

128 mg%) sa považuje za predbežnú diagnózu diabetes mellitus, čo musí byť potvrdené vyššie uvedenými kritériami.

Pri vykonávaní testu tolerancie na glukózu sú dôležité tieto ukazovatele:

• Normálna tolerancia na glukózu je charakterizovaná obsahom glukózy v krvnej plazme 2 hodiny po zaťažení glukózy 11,1 mmol / l (> 200 mg%) indikuje predbežnú diagnózu diabetes mellitus, čo musí byť potvrdené podľa vyššie uvedených kritérií.

Na získanie spoľahlivých výsledkov analýzy musí byť plazma v odoberanej krvi oddelená od vytvorených prvkov počas 60 minút. Ak to nie je možné, krv sa má odobrať v monowett alebo vacutainer s inhibítorom glykolýzy (fluorid sodný). WHO odporúča, aby laboratóriá na diagnostiku diabetes mellitus skúmali koncentrácie glukózy v plazme.

Typy kriviek krvnej glukózy počas testu glukózovej tolerancie sú uvedené na obr. 5-5 a na obrázku 5-1 je uvedený algoritmus na diagnostiku cukrovky.

Obr. 5-5. Typy kriviek glukózy v krvi pre test glukózovej tolerancie

1 - zmena koncentrácie glukózy počas hyperinzulinizmu; 2 - u zdravých jedincov; 3 - s tyreotoxikózou; 4 - mierne; 5 - s ťažkým diabetes

Algoritmus na diagnostiku diabetes mellitus (venózna krv)

Na posúdenie výsledkov testu glukózovej tolerancie sa používajú dva indikátory: hyperglykemické a hypoglykemické koeficienty.

• hyperglykemický koeficient - pomer glukózy v priebehu 30 alebo 60 minút (najvyššia hodnota) na jeho hladinu na prázdny žalúdok, normálne by nemala byť vyššia ako 1,7;

* hypoglykemický koeficient - pomer glukózy po 2 hodinách k jej hladine na prázdny žalúdok, zvyčajne by mal byť nižší ako 1,3.

Ak podľa vyššie uvedených kritérií WHO pacient nevykazuje žiadne poškodenie glukózovej tolerancie, ale veľkosť jedného alebo oboch faktorov presahuje normálne hodnoty, krivka zaťaženia glukózy je interpretovaná ako pochybná. Tento pacient má byť upozornený, aby sa zdržal zneužívania sacharidov a opakoval test po 1 roku.

KAPITOLA 7 DIABETY CUKRU

7.1. KLASIFIKÁCIA DIABETOV

Diabetes mellitus (DM) je skupina metabolických ochorení charakterizovaných hyperglykémiou v dôsledku zníženej sekrécie a / alebo účinnosti inzulínu. Chronická hyperglykémia, ktorá sa objavuje pri cukrovke, je sprevádzaná vývojom komplikácií z mnohých orgánov a systémov, predovšetkým zo srdca, krvných ciev, očí, obličiek a nervov. Diabetes postihuje celkovo 5-6% populácie. V ekonomicky rozvinutých krajinách sveta každých 10 až 15 rokov sa počet pacientov s diabetom zvyšuje dvakrát. Priemerná dĺžka života na diabetes je znížená o 10-15%.

Príčiny cukrovky sa značne líšia. Vo väčšine prípadov k rozvoju cukrovky, či už z dôvodu absolútneho nedostatku inzulínu (diabetes mellitus typu 1 - SD-1), alebo v dôsledku zníženia citlivosti periférnu inzulínovú v kombinácii so sekrečnú dysfunkciou pankreatických beta-buniek (diabetes typu 2 - SD-2), V niektorých prípadoch je priradenie pacienta k DM-1 alebo DM-2 ťažké, avšak v praxi je dôležitejšia kompenzácia DM a nie presné určenie jeho typu. Etiologická klasifikácia identifikuje štyri hlavné klinické skupiny diabetes (tabuľka 7.1).

Najčastejšie DM-1 (článok 7.5), DM-2 (článok 7.6) a gestačný diabetes (bod 7.9) sú diskutované v samostatných kapitolách. Ostatné špecifické typy predstavujú len asi 1% prípadov cukrovky. Etiológia a patogenéza týchto typov cukrovky sa zdá byť viac študovaná v porovnaní s diabetom-1 a najmä s diabetom-2. Viaceré varianty cukrovky sú spôsobené monogénne zdedenými genetickými defektami vo funkcii ß-buniek. Medzi ne patria rôzne možnosti pre Autozomálna dominantné dedičné MODY syndróm (anglicky diabetes dospelosti z mladých -. Cukrovky dospelého typu u mladých), ktoré sú charakterizované porušením, ale nie nedostatok sekrécie inzulínu v normálnej citlivosť periférnych tkanív na nej.

Tabuľka. 7.1. Klasifikácia cukrovky

Zriedkavo sú zvyčajne genetické poruchy inzulínového účinku spojené s mutáciou inzulínového receptora (leprechaunizmus, Rabson-Mandehallov syndróm). Diabetes sa vyvíja prirodzene ochorenie exokrinné slinivky brušnej, čo vedie k deštrukcii beta-buniek (pankreatitída, pankreatektomií, cystická fibróza, hemochromatóza), rovnako ako niektoré endokrinné ochorenia, ktoré zahŕňajú nadmernej produkcie kontroinsulyarnyh hormóny (akromegália, Cushingov syndróm). Lieky a chemikálie (vakor, pentamidín, kyselina nikotínová, diazoxid, atď.) Zriedka spôsobujú cukrovku, ale môžu prispieť k prejavu a dekompenzácii ochorenia u ľudí s inzulínovou rezistenciou. Niekoľko infekčné ochorenia (rubeola, cytomegaloviróza, a koksaki- adenovírusu), môžu byť sprevádzané deštrukcii beta-buniek, sa u väčšiny pacientov sú určené T1D imunogenicity markerov. Zriedkavé formy imunitne sprostredkovaný diabetes je diabetes, ktorá sa vyvíja u pacientov s «tuhý-rnan» -sindromom (autoimunitné neurologické ochorenie) a diabetes v dôsledku vplyvu protilátok k receptoru inzulínu. Rôzne varianty cukrovky so zvýšenou frekvenciou sa vyskytujú, keď

mnoho genetických syndrómov, najmä v Downových syndrómoch, Klinefelteri, Turnerovi, Wolframovi, Praderovi-Williovi a niekoľkých ďalších.

7.2. KLINICKÉ ASPEKTY FYZIOLOGIE VÝMENU CARBOHYDRÁTU

Inzulín sa syntetizuje a vylučuje ß-bunkami ostrovčekov Langerhans pankreasu (PJ). Okrem toho ostrovčeky Langerhans vylučujú glukagón (a-bunky), somatostatín (S-bunky) a pankreatický polypeptid (PP-bunky). Hormóny buniek ostrovčekov interagujú navzájom: glukagón normálne stimuluje sekréciu inzulínu a somatostatín inhibuje sekréciu inzulínu a glukagónu. Inzulínová molekula pozostáva z dvoch polypeptidových reťazcov (reťazec A - 21 aminokyselín, reťazec B - 30 aminokyselín) (obrázok 7.1). Inzulínová syntéza začína tvorbou preproinzulínu, ktorý sa štiepi proteázou za vzniku proinzulínu. V sekrečných granulátoroch Golgiho aparátu sa proinzulín rozdelí na inzulín a C-peptid, ktoré sa uvoľňujú do krvi počas exocytózy (obrázok 7.2).

Hlavným stimulátorom sekrécie inzulínu je glukóza. Uvoľňovanie inzulínu ako reakcia na zvýšenie hladín glukózy v krvi nastáva v dvoch fázach (obrázok 7.3). Prvá alebo akútna fáza trvá niekoľko minút a je spojená s uvoľnením kumulatívnej fázy

Obr. 7.1. Schéma primárnej štruktúry molekuly inzulínu

Obr. 7.2. Schéma biosyntézy inzulínu

ß-bunkového inzulínu medzi jedlami. Druhá fáza pokračuje dovtedy, kým hladina glykémie nedosiahne normálnu chudobnú špičku (3,3-5,5 mmol / l). Podobne lieky sulfonylmočoviny ovplyvňujú ß-bunky.

Podľa portálového systému dosiahne inzulín pečeň - hlavný cieľový orgán. Hepatálne receptory viažu polovicu vylučovaného hormónu. Druhá polovica, dosahujúca systémový obeh, sa dostáva do svalov a tukového tkaniva. Väčšina inzulínu (80%) podlieha proteolytickému poškodeniu pečene, zvyšok v obličkách a len malé množstvo sa metabolizuje priamo svalovými a tukovými bunkami. Normálne PZHZH

Obr. 7.3. Dvojfázové uvoľňovanie inzulínu glukózou

dospelý vylučuje 35-50 U inzulínu denne, čo je 0,6 až 1,2 U na 1 kg telesnej hmotnosti. Táto sekrécia je rozdelená na jedlo a bazálnu. Sekrecia inzulínu potravy zodpovedá postprandiálnemu vzostupu glukózy, t.j. zabezpečuje neutralizáciu hyperglykemického účinku potravy. Množstvo potravinového inzulínu zhruba zodpovedá množstvu nasýtených sacharidov - približne 1-2,5 U

10-12 g uhľohydrátov (1 jednotka chleba - ХЕ). Základná sekrécia inzulínu poskytuje optimálnu hladinu glykémie a anabolizmu v intervaloch medzi jedlom a počas spánku. Bazálny inzulín sa vylučuje rýchlosťou okolo 1 U / h, pri dlhšom fyzickom namáhaní alebo dlhodobom pôst, výrazne klesá. Potravinový inzulín predstavuje najmenej 50-70% dennej produkcie inzulínu (obrázok 7.4).

Sekrécia inzulínu je nielen náchylná, ale aj denná

Obr. 7.4. Denná produkcia inzulínu je normálna

fluktuácie: potreba inzulínu sa zvyšuje skoro ráno a potom sa postupne znižuje počas dňa. Pre raňajky na 1 XU sa vylučuje 2,0-2,5 U inzulínu, na obed 1,0-1,5 U a na večeru 1,0 U. Jednou z príčin tejto zmeny v citlivosti na inzulín je vysoká hladina počtu hormónov kontraindikulárneho hormónu (predovšetkým kortizolu) ráno, ktoré postupne klesajú na minimum na začiatku noci.

Hlavné fyziologické účinky inzulínu sú stimulácia prenosu glukózy cez bunkové membrány tkanív závislých od inzulínu. Hlavnými cieľovými orgánmi inzulínu sú pečeň, tukové tkanivo a svaly. K-insulin dependentný tkaniva, príjem glukózy, ktorá je nezávislá na inzulíne účinkov, predovšetkým zahŕňa centrálny a periférny nervový systém, vaskulárne endotel, krvné bunky a ďalšie. Inzulín stimuluje syntézu glykogénu v pečeni a svaloch, syntézu tukov v pečeni a tukovom tkanive, syntéza proteíny v pečeni, svaloch a iných orgánoch. Všetky tieto zmeny sú zamerané na využitie glukózy, čo vedie k zníženiu hladiny v krvi. Fyziologickým antagonistom inzulínu je glukagón, ktorý stimuluje mobilizáciu glykogénu a tuku z depa; pri normálnych hladinách glukagónu sa mení vzájomná produkcia inzulínu.

Biologické účinky inzulínu sú sprostredkované jeho receptormi, ktoré sú umiestnené na cieľových bunkách. Inzulínový receptor je glykoproteín pozostávajúci zo štyroch podjednotiek. Pri vysokej hladine inzulínu v krvi klesá počet jeho receptorov na princípe zníženia regulácie, čo je sprevádzané poklesom citlivosti bunky na inzulín. Po inzulíne sa viaže na bunkový receptor, výsledný komplex vstupuje do bunky. Ďalej vnútri svalov a tukových buniek spôsobuje inzulín mobilizáciu intracelulárnych vezikúl, ktoré obsahujú glukózový transportér GLUT-4. V dôsledku toho sa vezikuly pohybujú na povrch buniek, kde GLUT-4 pôsobí ako vstup glukózy. GLUT-4 má podobný účinok na cvičenie.

7.3. LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA A KRITÉRIÁ PRE NÁHRADU DIABETOV MELLITUS

Laboratórna diagnostika cukrovky je založená na stanovení hladiny glukózy v krvi a diagnostické kritériá sú pre všetkých rovnaké

typy a varianty cukrovky (tabuľka 7.2). Údaje z iných laboratórnych testov (hladina glykozúrie, stanovenie hladiny glykovaného hemoglobínu) by sa nemali používať na overenie diagnózy cukrovky. Diagnózu diabetu možno urobiť na základe dvojitého zisťovania jedného z troch kritérií:

1. so zjavnými príznakmi cukrovky (polyúria, polydipsia) a hladina glukózy v celej kapilárnej krvi vyššou ako 11,1 mmol / l, bez ohľadu na denný čas a predchádzajúce jedlo.

2. Ak je hladina glukózy v celej kapilárnej krvi na prázdnom žalúdku vyššia ako 6,1 mmol / l.

3. Keď je hladina glukózy v celej kapilárnej krvi 2 hodiny po užití 75 gramov glukózy (orálna tolerancia glukózy) viac ako 11,1 mmol / l.

Tabuľka. 7.2. Kritériá pre diagnostiku cukrovky

Najdôležitejším a najdôležitejším testom v diagnostike cukrovky je stanovenie hladiny glukózy nalačno (najmenej 8 hodín pôstu). V Ruskej federácii sa hladina glykémie zvyčajne odhaduje v celej krvi. Určenie hladiny glukózy sa v mnohých krajinách široko používa.

v krvnej plazme. Orálny test tolerancie na glukózu (OGTT, stanovenie hladiny glukózy 2 hodiny po požití 75 gramov glukózy rozpustenej vo vode) je v tomto ohľade menej dôležitý. Avšak na základe OGTT je diagnostikovaná porucha glukózovej tolerancie (IGT). IGT je diagnostikovaná, ak hladina glukózy v krvi celá kapilárnej krvi nalačno nepresahuje 6,1 mmol / l, a 2 hodiny po podaní glukózy zaťažení je vyššia ako 7,8 mmol / l, ale nižšia ako 11,1 mmol / l. Ďalšou možnosťou je porušenie metabolizmu uhľohydrátov je znížená hladina glukózy nalačno (NGNT). Posledná dávka sa stanoví, ak je hladina glykémie celkovej kapilárnej krvi na prázdnom žalúdku v rozmedzí 5,6-6,0 mmol / l a 2 hodiny po záťaži s glukózou menšou ako 7,8 mmol / l). IGT a NGNT sú teraz spojené pod pojmom prediabetes, pretože u obidvoch kategórií pacientov je riziko manifestácie diabetu a rozvoj diabetickej makroangiopatie vysoká.

Pre diagnózu cukrovky by sa glykémia mala stanoviť štandardnými laboratórnymi metódami. Pri interpretácii glykemických indikátorov je potrebné mať na pamäti, že hladina glukózy v celej venóznej krvi na prázdny žalúdok zodpovedá jej hladine v celej kapilárnej krvi. Po jedle alebo GWTT je jeho hladina vo venóznej krvi nižšia o 1,1 mmol / l než v kapilárnej krvi. Plazmatická glukóza je o 0,84 mmol / l vyššia ako celá krv. Na posúdenie kompenzácie a primeranosti diabetickej liečby sa hladina glykémie hodnotí v kapilárnej krvi pomocou prenosných glukometrov samotných pacientov, ich príbuzných alebo zdravotníckych pracovníkov.

S akýmkoľvek typom cukrovky, ako aj s významným zaťažením glukózy sa môže vyvinúť glukozúria, čo je dôsledok prekročenia prahu reabsorpcie glukózy z primárneho moču. Prah reabsorpcie glukózy sa výrazne líši individuálne (≈ 9-10 mmol / l). Ako samostatný indikátor glukozúrie na diagnostiku cukrovky by sa nemal používať. Normálne, s výnimkou prípadov významného nutričného zaťaženia rafinovaných sacharidov, nedochádza k glykozúriu.

Produkcia ketónových telies (acetón, acetoacetát, ß-hydroxybutyrát) sa výrazne zintenzívni s absolútnym nedostatkom inzulínu. Pri dekompenzácii SD-1 môže byť detekovaná závažná ketonúria (vyšetrená pomocou testovacích prúžkov, ktoré padajú do moču). Ľahká (stopová) ketonúria môže byť určená zdravým ľuďom s hladom a bezcharidovou diétou.

Dôležitým laboratórnym indikátorom, ktorý sa používa na diferenciálnu diagnostiku typov cukrovky, ako aj na zistenie vzniku nedostatku inzulínu u pacientov s cukrovkou, je hladina C-peptidu. Prostredníctvom hladiny C-peptidu v krvi možno nepriamo posúdiť schopnosť PZH ß-buniek vylučovať inzulín. Tieto látky produkujú proinzulín, z ktorého sa C-peptid štiepi pred vylučovaním, ktorý vstupuje do krvi v rovnakom množstve ako inzulín. Inzulín je v pečeni viazaný na 50% a polčas rozpadu v periférnej krvi je približne 4 minúty. C-peptid nie je odstránený z krvného obehu pečeňou a má polčas v krvi približne 30 minút. Navyše sa neviaže na periférii bunkových receptorov. Preto stanovenie hladiny C-peptidu je spoľahlivejšou skúškou na posúdenie funkcie insulárneho aparátu. Úroveň C-peptidu je najviac informatívna na vyšetrenie na pozadí vzoriek stimulácie (po jedle alebo zavedení glukagónu). Test nie je informatívny, ak sa uskutočňuje na pozadí závažnej dekompenzácie diabetu, pretože závažná hyperglykémia má toxický účinok na β-bunky (toxicita glukózy). Liečba inzulínom niekoľko dní pred výsledkami testu neovplyvní.

Hlavným cieľom liečby akéhokoľvek typu diabetu je zabrániť jeho neskorým komplikáciám, ktoré je možné dosiahnuť na pozadí jeho stabilnej kompenzácie mnohými spôsobmi (tabuľka 7.3). Hlavným kritériom kvality kompenzácie metabolizmu uhľohydrátov pri cukrovke je hladina glykovaného (glykozylovaného) hemoglobínu (HbA1c). Posledne menovaný je hemoglobín, nekovalentne spojený s glukózou. Glukóza vstupuje do erytrocytov nezávisle od inzulínu a hemoglobínová glykozylácia je ireverzibilný proces a jeho stupeň je priamo úmerný koncentrácii glukózy, s ktorou je v kontakte počas 120 dní svojej existencie. Malá časť hemoglobínu je glykozylovaná a normálna; s diabetom, môže sa výrazne zvýšiť. Úroveň HbA1c, na rozdiel od hladiny glukózy, ktorá sa neustále mení, celkovo odráža glykémia počas posledných 3-4 mesiacov. Pri takomto intervale sa odporúča stanoviť hladinu HbA1c na odhad kompenzácie cukrovky.

Chronická hyperglykémia nie je jediným rizikovým faktorom vývoja a progresie neskorých komplikácií diabetu. V tomto ohľade sa hodnotenie kompenzácie zakladá na zložitosti

laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu (tabuľka 7.3). Okrem ukazovateľov charakterizujúcich stav metabolizmu uhľohydrátov sú najdôležitejšie hladiny krvného tlaku a spektra krvných lipidov.

Tabuľka. 7.3. Kritériá kompenzácie cukrovky

Okrem vyššie uvedených kompenzačných kritérií je potrebný individuálny prístup pri plánovaní cieľov liečby cukrovky. Pravdepodobnosť vývinu a progresie neskorých komplikácií diabetu (najmä mikroangiopatie) sa zvyšuje s trvaním ochorenia. Takže ak u detí a mladých pacientov, ktorých skúsenosti s cukrovkou môžu neskôr dosiahnuť niekoľko desaťročí, je potrebné dosiahnuť optimálne ukazovatele glykémie, potom u pacientov s cukrovkou, ktorí sa prejavujú v starobe a starobe, závažná euglykemická kompenzácia významne zvyšuje riziko hypoglykémie, nie vždy vhodné.

7.4. PRÍPRAVKY INSULÍNU A INŠULÍNA TERAPIA

Inzulínové prípravky sú životne dôležité pre pacientov s DM-1; Okrem toho ich až do 40% pacientov s DM-2 dostáva. Všeobecné indikácie na predpisovanie inzulínovej liečby cukrovky, z ktorých mnohé sa v skutočnosti prekrývajú, zahŕňajú:

1. Diabetes 1. typu

3. Ketoakidotická a hyperosmolárna kóma

4. V prípade diabetes mellitus typu 2:

- zjavné známky nedostatku inzulínu, ako je postupné zníženie telesnej hmotnosti a ketózy, závažná hyperglykémia;

- veľké chirurgické zákroky;

- Akútne makrovaskulárne komplikácie (mŕtvica, infarkt myokardu, gangréna atď.) A závažné infekčné choroby sprevádzané dekompenzáciou metabolizmu uhľohydrátov;

- hladina glukózy v krvi nalačno viac ako 15-18 mmol / l;

- nedostatok stabilnej kompenzácie napriek určeniu maximálnych denných dávok rôznych tabliet hypoglykemických liekov;

- neskoré štádia neskorých komplikácií diabetu (ťažká polyneuropatia a retinopatia, chronické zlyhanie obličiek).

5. Neschopnosť dosiahnuť náhradu za gestačný diabetes pomocou diétnej terapie.

Podľa pôvodu môžu byť inzulínové preparáty rozdelené do troch skupín:

• živočíšne inzulíny (ošípané);

• ľudské inzulíny (polosyntetické, geneticky upravené);

• inzulínové analógy (lispro, aspart, glargín, detemir).

Pokrok v oblasti technológií výroby ľudského inzulínu viedol k tomu, že použitie bravčového inzulínu (odlišného od ľudskej jednej aminokyseliny) sa nedávno významne znížil. Bravčový inzulín sa môže použiť na výrobu ľudského inzulínu semisyntetickou metódou, ktorá zahŕňa nahradenie jednej odlišnej aminokyseliny vo svojej molekule. Geneticky upravené ľudské inzulíny sa vyznačujú najvyššou kvalitou. Na ich získanie je oblasť ľudského genómu zodpovedná za syntézu inzulínu spojená s genómom E. coli alebo kvasinkou, vďaka čomu začnú produkovať ľudský inzulín. Vytvorenie analógov inzulínu pomocou permutácií rôznych aminokyselín bolo zamerané na získanie liekov s požadovanou a najpriaznivejšou farmakokinetikou. Takže inzulín lispro (Humalog) je analogický

Inzulín s veľmi krátkym účinkom, zatiaľ čo jeho hypoglykemický účinok sa vyvíja už 15 minút po injekcii. Analóg inzulínu glargín (Lantus), naopak, sa vyznačuje dlhodobým účinkom, ktorý trvá jeden deň, zatiaľ čo kinetická vlastnosť lieku je absencia výrazných vrcholov plazmatickej koncentrácie. Väčšina bežne používaných prípravkov inzulínu a jeho analógov sa vyrába v koncentrácii 100 U / ml. Počas trvania účinku sa inzulíny delia na 4 hlavné skupiny (tabuľka 7.4):

Tabuľka. 7.4. Farmakokinetika inzulínových prípravkov a analógov

1. Ultrashort akcia (lispro, aspart).

2. Krátky účinok (jednoduchý ľudský inzulín).

3. Priemerná dĺžka trvania účinku (inzulíny na neutrálnom protamíne Hagedorn).

4. dlhodobo pôsobiace (glargine, detemir).

5. Zmes inzulínu s rôznym trvaním účinku (Novomix-30, Humulin-MH, Humalog-Mix-25).

Lieky s veľmi krátkym účinkom [lispro (Humalog), aspart (Novorapid)] sú analógy inzulínu. Ich výhody spočívajú v rýchlom rozvoji hypoglykemického účinku po injekcii (po 15 minútach), čo umožňuje injekciu tesne pred jedlom alebo dokonca ihneď po jedle, ako aj krátke trvanie účinku (menej ako 3 hodiny), čo znižuje riziko hypoglykémie. Krátkodobo pôsobiace prípravky (jednoduchý inzulín, regulované inzulínom) sú roztok obsahujúci inzulín v koncentrácii 100 U / ml. Injekcia jednoduchého inzulínu sa vykonáva 30 minút pred jedlom; trvanie účinku je približne 4-6 hodín. Lieky s veľmi krátkym a krátkodobým účinkom sa môžu podávať subkutánne, intramuskulárne a intravenózne.

Medzi liečivami s priemerným trvaním účinku sa najčastejšie používajú lieky na neutrálnom protamíne Hagedorn (NPH). NPH je proteín, ktorý nekovalentne absorbuje inzulín a spomaľuje jeho absorpciu z podkožného depotu. Účinné trvanie NPH inzulínu je zvyčajne okolo 12 hodín; podávajú sa len subkutánne. NPH inzulín je suspenzia, a preto na rozdiel od jednoduchého inzulínu je v injekčnej liekovke zakalená a po dlhšom čase sa vytvorí suspenzia, ktorá sa pred injekciou musí dôkladne premiešať. NPH inzulíny, na rozdiel od iných dlhodobo pôsobiacich liekov, sa môžu zmiešať s krátko pôsobiacim inzulínom (jednoduchým inzulínom) v akomkoľvek pomere, zatiaľ čo farmakokinetika zložiek zmesi sa nezmení, pretože NPH nebude viazať ďalšie množstvá jednoduchého inzulínu (obrázok 7.5). Okrem toho sa Protamín používa na prípravu štandardných zmesí inzulínových analógov (Novomix-30, Humalog-Mix-25).

Medzi liečivami s dlhodobým účinkom sa v súčasnosti aktívne používajú analógy inzulínu glargínu (Lantus) a detemir (Levemir). Priaznivým rysom farmakokinetiky týchto liekov je to, že na rozdiel od NPH inzulínu poskytujú rovnomernejšie a dlhodobejšie podávanie lieku zo subkutánneho depotu. V tomto ohľade môže byť glargín podávaný iba raz denne, pričom je prakticky nezávisle od času.

Obr. 7.5. Farmakokinetika rôznych inzulínových prípravkov:

a) jednokomponent; b) štandardné zmesi inzulínu

Okrem jednokomponentných inzulínových prípravkov sa štandardné zmesi široko používajú v klinickej praxi. Spravidla hovoríme o zmesi krátkych alebo ultra krátkych inzulínov s inzulínom s priemerným trvaním účinku. Napríklad liečivo "Humulin-MZ" obsahuje v jednej injekčnej liekovke 30% jednoduchého inzulínu a 70% inzulínu NPH; Novomix-30 obsahuje 30% inzulínu aspartu a 70% kryštalickej suspenzie protamín inzulínu aspart; Humalog-Mix-25 obsahuje 25% inzulínu lispro a 75% suspenzie protamínového inzulínu lispro. výhoda

štandardnými zmesami inzulínu je nahradenie dvoch injekcií jedným a trochu presnejším dávkovaním zložiek zmesi; nevýhodou je nemožnosť individuálneho dávkovania jednotlivých zložiek zmesi. Toto určuje preferenciu používania štandardných zmesí inzulínu na liečbu DM-2 alebo v takzvanej tradičnej inzulínovej liečbe (predpisovanie fixných dávok inzulínu), zatiaľ čo pri intenzívnej inzulínovej liečbe (flexibilná dávka závislá od glykémie a množstva uhľohydrátov v potravinách) je výhodnejšie použiť jednozložkové lieky.

Kľúčom k úspešnej liečbe inzulínom je jasné dodržiavanie injekčnej techniky. Existuje niekoľko spôsobov administrácie inzulínu. Najjednoduchšou a najspoľahlivejšou metódou je injekcia s inzulínovou striekačkou. Vhodnejšou metódou podávania inzulínu sú injekcie pomocou injekčného pera, čo je kombinované zariadenie obsahujúce inzulínový zásobník (zásobník), dávkovací systém a ihlu s injektorom.

Pri udržiavacej terapii (keď nehovoríme o závažnej dekompenzácii diabetu alebo kritických stavov) sa inzulín podáva subkutánne. Injekcie krátkodobo pôsobiaceho inzulínu sa odporúčajú v subkutánnom tukovom tkanive brucha a dlhodobo pôsobiacom inzulíne v vlákne stehna alebo ramena (obrázok 7.6a). Injekcie sa uskutočňujú hlboko do podkožného tkaniva prostredníctvom široko stlačenej kože pod uhlom 45 ° (obrázok 7.6b). Pacientovi sa odporúča denná zmena inzulínových injekcií v jednej oblasti, aby sa zabránilo vzniku lipodystrofie.

Faktory ovplyvňujúce rýchlosť absorpcie inzulínu z podkožného depotu zahŕňajú dávku inzulínu (zvýšenie dávky zvyšuje trvanie absorpcie), miesto vpichu (rýchlejšia absorpcia z vlákna), teplota okolia (otepľovanie a masáž miesta vpichu urýchľuje vstrebávanie).

Komplexnejší spôsob podávania, ktorý napriek tomu v mnohých pacientoch umožňuje dosiahnuť dobré výsledky liečby, je použitie inzulínového dávkovača alebo systému na kontinuálne subkutánne podávanie inzulínu. Dávkovač je prenosné zariadenie pozostávajúce z počítača, ktorý nastavuje spôsob podávania inzulínu, ako aj systém na podávanie inzulínu vedúci cez katéter a miniatúrnu ihlu do subkutánnej

Obr. 7.6. Inzulínové injekcie: a) typické miesta injekcie; b) poloha ihly inzulínovej striekačky počas injekcie

tukové tkanivo. Pri použití dávkovača sa uskutočňuje kontinuálne bazálne podávanie inzulínu s krátkym alebo ultra krátkým účinkom (rýchlosť 0,5-1 U / h) a pred jedlom závisí od obsahu uhľohydrátov a glykémie potrebná bolusová dávka toho istého inzulínu s krátkym účinkom. Výhodou inzulínovej terapie s dávkovačom je zavedenie iba inzulínu s krátkym (alebo dokonca ultra krátkým) účinkom, ktorý je sám o sebe o niečo viac fyziologický, pretože absorpcia dlhodobých inzulínových prípravkov podlieha veľkým výkyvom; preto je kontinuálne podávanie krátkodobo pôsobiaceho inzulínu zvládnuteľnejšie. Nevýhodou inzulínovej terapie s použitím dávkovača je potreba neustáleho opotrebovania zariadenia, ako aj dlhodobá prítomnosť injekčnej ihly v podkožnom tkanive, čo si vyžaduje pravidelné monitorovanie procesu podávania inzulínu. Liečba inzulínom s dávkovačom je primárne indikovaná u pacientov s DM-1, ktorí sú pripravení zvládnuť techniku ​​jeho liečby. Najmä v tomto ohľade treba venovať pozornosť pacientom s výrazným javom, rovnako ako gravidným a gravidným plánovaným pacientom s diabetes mellitus a pacientom s cukrovkou.

s narušeným životným štýlom (možnosť pružnejšej stravy).

7.5. DIABETY TYP 1

DM-1 je orgánovo špecifické autoimunitné ochorenie, ktoré vedie k deštrukcii ß-buniek produkujúcich inzulín ostrovčekov pankreasu, ktorá sa prejavuje v absolútnom nedostatku inzulínu. V niektorých prípadoch pacienti so zjavným DM-1 nemajú marker poškodenia autoimunitných ß-buniek (idiopatický DM-1).

SD-1 je ochorenie s genetickou predispozíciou, ale jeho prínos k rozvoju choroby je malý (určuje jeho vývoj asi o 1 / h). Zhoda medzi identickými dvojčatami v DM-1 je len 36%. Pravdepodobnosť vzniku diabetes mellitus u dieťaťa s chorou matkou je 1-2%, otec je 3-6%, brat alebo sestra je 6%. Jeden alebo viac humorálnych markerov autoimunitného poškodenia ß-buniek, ktoré zahŕňajú protilátky proti ostrovčekom pankreasu, protilátky proti glutamátové dekarboxyláze (GAD65) a protilátky proti tyrozínfosfatáze (IA-2 a IA-2ß) sa vyskytujú u 85-90% pacientov, Napriek tomu je hlavný význam pri deštrukcii ß-buniek spojený s faktormi bunkovej imunity. DM-1 je spojený s HLA haplotypmi, ako sú DQA a DQB, zatiaľ čo niektoré HLA-DR / DQ alely môžu predisponovať k rozvoju ochorenia, zatiaľ čo iné sú ochranné. So zvýšeným výskytom DM-1 sa kombinuje s inými autoimunitnými endokrinnými (autoimunitnou tyroiditídou, Addisonovou chorobou) a ne-endokrinnými ochoreniami, ako je alopécia, vitiligo, Crohnova choroba, reumatické ochorenia (tabuľka 7.5).

SD-1 sa prejavuje deštrukciou autoimunitného procesu 80-90% ß-buniek. Rýchlosť a intenzita tohto procesu sa môžu výrazne líšiť. Najčastejšie, s typickým priebehom ochorenia u detí a mladých ľudí, tento proces prebieha pomerne rýchlo, po ktorom nasleduje násilný prejav ochorenia, pri ktorom môže trvať len niekoľko týždňov od objavenia sa prvých klinických príznakov k rozvoju ketoacidózy (až po ketoacidotídu).

Tabuľka. 7.5. Diabetes 1. typu

Pokračovanie tabuľky. 7.5

V iných, omnoho zriedkavých prípadoch, spravidla u dospelých vo veku nad 40 rokov, sa ochorenie môže vyskytnúť latentne (latentný autoimunitný diabetes dospelých - LADA), zatiaľ čo na začiatku ochorenia sú takíto pacienti často diagnostikovaní s diabetes mellitus a niekoľko rokov Diabetes možno dosiahnuť predpisovaním sulfonylmočovín. Ale v budúcnosti, zvyčajne po 3 rokoch, sa objavujú príznaky absolútneho nedostatku inzulínu (strata hmotnosti, ketonúria, ťažká hyperglykémia, napriek užívaniu tabliet liekov na zníženie cukru).

Základom patogenézy DM-1 je absolútny nedostatok inzulínu. Neschopnosť vstupu glukózy do tkanív závislých od inzulínu (tukové a svalnaté) vedie k nedostatku energie, v dôsledku čoho dochádza k zvýšeniu lipolýzy a proteolýzy, s ktorými je spojená strata telesnej hmotnosti. Zvýšené hladiny glukózy v krvi spôsobujú hyperosmolaritu, ktorá je sprevádzaná osmotickou diurézou a ťažkou dehydratáciou. V podmienkach nedostatku inzulínu a nedostatku energie je inhibícia produkcie hormónov protizápalu (glukagón, kortizol, rastový hormón), ktorá napriek zvyšujúcej sa glykémii spôsobuje stimuláciu glukoneogenézy. Zvýšená lipolýza v tukovom tkanive vedie k významnému zvýšeniu koncentrácie voľných mastných kyselín. Pri nedostatku inzulínu je liposyntetická kapacita pečene potlačená a voľná

mastných kyselín sa začínajú podieľať na ketogenéze. Akumulácia ketónových telies vedie k rozvoju diabetickej ketózy a ďalšej ketoacidóze. S progresívnym nárastom dehydratácie a acidózy sa vyvíja kóma (pozri časť 7.7.1), ktorá v neprítomnosti inzulínovej liečby a rehydratácie nevyhnutne končí smrťou.

V prípade diabetu-1 sa vyskytuje približne 1,5-2% všetkých prípadov cukrovky a táto relatívna hodnota sa bude naďalej znižovať kvôli rýchlemu nárastu výskytu cukrovky-2. Riziko vývoja DM-1 v priebehu života člena bielej rasy je asi 0,4%. Výskyt DM-1 sa zvýši o 3% ročne: o 1,5% v dôsledku nových prípadov a o ďalších 1,5% v dôsledku zvýšenia očakávanej dĺžky života pacientov. Prevalencia DM-1 sa líši v závislosti od etnického zloženia populácie. V roku 2000 to bolo 0,02% v Afrike, 0,1% v južnej Ázii, ako aj v Južnej a Strednej Amerike a 0,2% v Európe a Severnej Amerike. Incidencia DM-1 je najvyššia vo Fínsku a Švédsku (30-35 prípadov na 100 tisíc obyvateľov ročne) a najnižšia v Japonsku, Číne a Kórei (0,5-2,0 prípadov). Vek maxima prejavu SD-1 zodpovedá približne 10-13 rokom. Vo väčšine prípadov sa DM-1 prejavuje až 40 rokov.

V typických prípadoch, najmä u detí a mladých ľudí, DM-1 robí svoj debut so živým klinickým obrazom, ktorý sa vyvíja v priebehu niekoľkých mesiacov alebo dokonca týždňov. Zjavenie DM-1 môže vyvolať infekčné a iné súvisiace ochorenia. Spoločné pre všetky typy cukrovky sú príznaky spojené s hyperglykémiou: polydipsia, polyúria, pruritus, ale s diabetes mellitus-1, sú veľmi výrazné. Takže po celý deň môžu pacienti piť a uvoľniť až 5-10 litrov tekutiny. Špecifickým príznakom DM-1, ktorý je spôsobený absolútnym nedostatkom inzulínu, je strata hmotnosti, ktorá dosahuje 10-15 kg počas 1-2 mesiacov. Charakterizované ťažkou celkovou a svalovou slabosťou, zníženým výkonom, ospalosťou. Na začiatku ochorenia môžu niektorí pacienti zaznamenať zvýšenú chuť do jedla, ktorá sa nahradí anorexiou ako ketoacidóza. Posledne uvedený je charakterizovaný vzhľadom na vôňu acetónu (alebo zápachu ovocia) z úst,

vracanie, často bolesť brucha (pseudoperitonitída), závažná dehydratácia a končí s vývojom stavu komatózy (pozri časť 7.7.1). V niektorých prípadoch je prvým prejavom DM-1 u detí progresívne poškodenie vedomia, dokonca aj kóma, v prítomnosti komorbidných ochorení, zvyčajne infekčnej alebo akútnej chirurgickej patológie.

V relatívne zriedkavých prípadoch diabetes mellitus 1 u ľudí vo veku nad 35-40 rokov (latentný autoimunitný diabetes u dospelých) sa ochorenie môže prejaviť menej jasne (stredne závažná polydipsia a polyúria, bez straty telesnej hmotnosti) a dokonca sa môže náhodne detekovať počas rutinného stanovenia glykémie. V týchto prípadoch sa pacientovi na začiatku často diagnostikuje diabetes mellitus a tablety sú predpísané lieky znižujúce hladinu glukózy (TSP), ktoré po určitý čas poskytujú prijateľnú náhradu za cukrovku. Napriek tomu niekoľko rokov (často viac ako rok) má pacient symptómy spôsobené rastúcim absolútnym nedostatkom inzulínu: strata hmotnosti, neschopnosť udržiavať normálne hladiny glukózy v krvi na pozadí TSP, ketóza, ketoacidóza.

Vzhľadom na to, že diabetes mellitus-1 má živý klinický obraz a je tiež relatívne zriedkavým ochorením, nie je zobrazené skríningové stanovenie hladín glukózy v krvi na diagnostiku diabetes mellitus. Pravdepodobnosť vývoja ochorenia u bezprostredných príbuzných pacientov je nízka, čo spolu s nedostatkom účinných metód primárnej prevencie diabetu mellitus-1 určuje, že nie je potrebná štúdia imunogenetických markerov ochorenia v nich. V prevažnej väčšine prípadov je diagnóza DM-1 založená na identifikácii významnej hyperglykémie u pacientov s výraznými klinickými prejavmi absolútneho nedostatku inzulínu. OGTT na diagnostiku DM-1 sa musí vykonať veľmi zriedkavo.

V pochybných prípadoch (detekcia miernej hyperglykémie pri absencii zjavných klinických prejavov, prejav v relatívne strednom veku), ako aj na účely diferenciálnej diagnostiky s inými typmi cukrovky sa používa hladina C-peptidu (bazálna a 2 hodiny po požití potravy). Nepriama diagnostická hodnota v pochybných prípadoch môže mať definíciu imunologických markerov protilátok DM-1 na ostrovčeky

PZHZH, glutamát dekarboxylázu (GAD65) a tyrozínfosfatázu (IA-2 a IA-2p). Diferenciálna diagnóza DM-1 a DM-2 je uvedená v tabuľke. 7.6.

Tabuľka. 7.6. Diferenciálna diagnostika a rozdiely v diabete mellitus a diabetes mellitus

Liečba akéhokoľvek typu cukrovky je založená na troch základných princípoch: hypoglykemickej terapii (s diabetom-1 - inzulínovej terapii), výživy a vzdelávania pacientov. Inzulínová terapia na diabetes mellitus má svojou povahou substitučnú povahu a jej cieľom je maximalizovať imitáciu produkcie fyziologických hormónov, aby sa dosiahli prijaté kompenzačné kritériá (tabuľka 7.3). Intenzívna liečba inzulínom je najbližšia k fyziologickej sekrécii inzulínu. Potreba inzulínu zodpovedajúca jeho bazálnej sekrécii je poskytovaná dvoma injekciami inzulínu stredného trvania (ráno a večer) alebo jednou injekciou inzulínu s dlhodobým účinkom (glargín). Celková dávka bazálneho inzulínu

Lina by nemala presiahnuť polovicu celkovej dennej potreby lieku. Potraviny alebo bolus sekréciu inzulínu substituovaný injekcie inzulínu krátke alebo ultrakrátkych akcie pred každým jedlom, kde dávka je vypočítaná na základe množstva sacharidov, ktoré sa predpokladá, že sa v priebehu blížiacej sa jedlo a súčasnej úrovne glykémie, ktoré sa pacientom za použitia merača Pred každou injekciou inzulínu (obrázok 7.7).

Približná schéma intenzívnej inzulínovej liečby, ktorá sa bude meniť takmer každý deň, môže byť prezentovaná nasledovne. Vychádzajte zo skutočnosti, že denná potreba inzulínu je približne 0,5-0,7 U na 1 kg telesnej hmotnosti (u pacienta s telesnou hmotnosťou 70 kg okolo 35-50 U). Približne 1 / s - 1/2 tejto dávky bude inzulín s predĺženým účinkom (20-25 U), 1/2 - 2 / s inzulín s krátkym alebo ultra krátkým účinkom. Dávka NPH inzulínu je rozdelená na 2 injekcie: ráno 2 / s jeho dávky (12 U), večer - 1 / s (8-10 U).

Účelom prvej fázy výberu inzulínovej terapie je normalizácia hladín glukózy na lačno. Večerná dávka NPH inzulínu sa zvyčajne podáva v čase 22-23 hodín, ráno, spolu s injekciou krátko pôsobiaceho inzulínu pred raňajkami. Pri výbere večernej dávky NPH inzulínu je potrebné mať na pamäti možnosť vyvinutia množstva

Obr. 7.7. Intenzívna schéma terapie inzulínom

dostatok typických javov. Dôvodom rannej hyperglykémie môže byť nedostatok dlhodobo účinkujúcej dávky inzulínu, pretože ráno sa potreba inzulínu významne zvyšuje (fenomén "ranného úsvitu"). Okrem nedostatočnej dávky môže jeho prebytok viesť k rannej hyperglykémii - fenoménu Somogy (Somogyi), posthypoglykemickej hyperglykémii. Tento jav je vysvetlený skutočnosťou, že maximálna citlivosť tkanív na inzulín sa pozoruje medzi 2 a 4 hodinou v noci. V tejto dobe je normálna hladina hlavných hormónov (kortizol, rastový hormón atď.) Normálne najnižšia. Ak je večerná dávka inzulínu s dlhodobým účinkom nadmerná, vtedy sa vyvinie hypoglykémia. Klinicky sa môže prejaviť zlý spánok s nočnými morami, nevedomými činnosťami v spánku, rannou bolesťou hlavy a únavou. Vývoj hypoglykémie v tomto čase spôsobuje významné kompenzačné uvoľňovanie glukagónu a iných hormónov proti hormónu, po ktorých nasleduje hyperglykémia ráno. Ak nie je táto situácia nie je znížený, a zvýšiť dávku lieku s predĺženým uvoľňovaním inzulínu podávaného vo večerných hodinách, nočný hypoglykémie a ranné hyperglykémie sa zhoršuje, čo v konečnom dôsledku môže viesť k syndrómu chronickej predávkovania inzulínom (Somogyi syndróm), čo je kombinácia obezity s chronickou decompensated diabetes, častá hypoglykémia a progresívne neskoré komplikácie. Na diagnostikovanie fenoménu Somodja je potrebné študovať glykemickú hladinu približne v 3. hodine ráno, čo je neoddeliteľnou súčasťou výberu inzulínovej terapie. V prípade, že pokles večerná dávka NPH zabezpečiť z hľadiska vývoja nočnej hypoglykémie sprevádzané hyperglykémie v rannom (dawn fenomén), by mal byť poučený, predtým stúpať (6-7 hod), v čase, keď sa injekčne inzulín v noci ešte stále udržiavať normálnu hladinu glukózy v krvi.

Druhá injekcia NPH inzulínu sa zvyčajne vykonáva pred raňajkami spolu s rannou injekciou krátkeho (ultra krátkého) akčného inzulínu. V tomto prípade sa dávka vyberá hlavne na základe ukazovateľov hladín glukózy v krvi pred hlavnými dennými jedlami (obed, večera); Okrem toho môže obmedziť vývoj hypoglykémie v intervaloch medzi jedlami, napríklad v poludnie, medzi raňajkami a obedom.

Celá dávka inzulínu s predĺženým účinkom (glargín) sa podáva raz denne, nezáleží na tom, v akej dobe. kinetika

inzulín glargín a detemir sú priaznivejšie z hľadiska rizika hypoglykémie, vrátane tých, ktoré sú v noci.

Dávka inzulínu s krátkym alebo veľmi krátkym účinkom, dokonca aj v prvý deň, kedy pacient užíva inzulín, bude závisieť od množstva spotrebovaných sacharidov (chlebových jednotiek) a hladiny glykémie pred injekciou. Obvykle je na základe denného rytmu sekrécie inzulínu normálne približne 1 /₄ dávky krátkodobo pôsobiaceho inzulínu (6-8 U) sa podávajú na večeru, zvyšná dávka je približne rovnako rozdelená na raňajky a obed (10-12 U). Čím vyššia je počiatočná hladina glykémie, tým menej sa zníži na jednotku injekčného inzulínu. Injekcia krátkodobo pôsobiaceho inzulínu sa vykonáva 30 minút pred jedlom, ultra krátky účinok tesne pred jedlom alebo dokonca ihneď po jedle. Primeranosť dávky krátko pôsobiaceho inzulínu sa hodnotí ukazovateľmi glykémie 2 hodiny po jedle a pred ďalším jedlom.

Na vypočítanie dávky inzulínu v prípade intenzívnej inzulínovej liečby stačí počítať počet HE, založených len na zložke uhľohydrátov. V tomto prípade sa neberú do úvahy všetky produkty obsahujúce sacharidy, ale len tzv. Počítateľné. Posledne uvedené zahŕňajú zemiaky, obilné výrobky, ovocie, tekuté mliečne výrobky a sladké výrobky. Výrobky obsahujúce nestráviteľné sacharidy (väčšina zeleniny) sa neberú do úvahy. Boli vyvinuté špeciálne výmenné tabuľky, pomocou ktorých možno vyjadrením množstva sacharidov v XE vypočítať požadovanú dávku inzulínu. Jeden XE zodpovedá 10-12 g uhľohydrátov (tabuľka 10.7).

Po jedle obsahujúcom 1 XU sa hladina glykémie zvyšuje o 1,6-2,2 mmol / l, t.j. približne rovnako ako hladina glukózy klesá so zavedením 1 jednotky inzulínu. Inými slovami, pre každú XE obsiahnutú v potravinách, ktoré plánujete jesť, musíte predpísať (v závislosti od času dňa) približne 1 U inzulínu. Okrem toho je potrebné vziať do úvahy výsledky vlastného monitorovania hladín glukózy v krvi, ktoré sa uskutočňujú pred každou injekciou a denný čas (asi 2 jednotky inzulínu na 1 XU ráno a na obed, 1 jednotiek na 1 XE - na večeru). Ak sa zistí hyperglykémia, dávka inzulínu vypočítaná v súlade s nadchádzajúcim jedlom (podľa počtu XE) sa má zvýšiť a naopak, ak je zistená hypoglykémia, injekcia sa podáva menej inzulínu.

Tabuľka. 7.7. Rovnocenná náhrada výrobkov predstavujúcich 1 XE

Napríklad, ak pacient 30 minút pred plánovanou večerou obsahujúcou 5 XE je hladina glykémie 7 mmol / l, musí vstúpiť 1 U inzulínu, aby glykémia klesla na normálnu úroveň: od 7 mmol / l do približne 5 mmol / l. Okrem toho sa musí pridať 5 U inzulínu na pokrytie 5 XE. Preto pacient v tomto prípade zadá 6 jednotiek inzulínu s krátkym alebo ultra-krátkym účinkom.

Po prejave DM-1 a začiatku inzulínovej liečby po dostatočne dlhú dobu môže byť potreba inzulínu malá a môže byť menšia ako 0,3-0,4 U / kg. Toto obdobie sa označuje ako fáza remisia alebo "medové týždne". Po období hyperglykémia a ketoacidózy, ktoré potláčajú vylučovanie inzulínu 10-15% kompenzácie konzervované β-buniek poruchy gormonalnometabolicheskih podávanie inzulínu obnovuje funkciu týchto buniek, ktoré sa potom preberajú subjekt, ktorý pre inzulín na minime. Toto obdobie môže trvať niekoľko týždňov až niekoľko rokov, ale v konečnom dôsledku z dôvodu autoimunitnej deštrukcie zostávajúcich ß-buniek končí medové týždne.

Strava diabetes mellitus u vyškolených pacientov, ktorí majú skúsenosti s vlastným monitorovaním a výberom dávky inzulínu, môže byť liberalizovaná, t.j. blížiace sa zadarmo. Ak pacient nemá nadváhu alebo podváhu, mala by byť strava

isocaloric. Hlavnou zložkou potravín pri cukrovke-1 sú sacharidy, ktoré by mali predstavovať asi 65% dennej kalórie. Uprednostňujú sa výrobky obsahujúce komplexné, pomaly sa absorbujúce sacharidy, ako aj výrobky bohaté na vlákninu. Mali by sa vyhnúť potraviny obsahujúce ľahko stráviteľné uhľohydráty (múka, sladké). Podiel proteínu by sa mal znížiť na 10-35%, čím sa znižuje riziko, mikroangiopatia a podiel tuku - 25-35%, zatiaľ čo pre obmedzenie tuky by mali tvoriť až 7% príjmu energie, čo znižuje riziko vzniku aterosklerózy. Okrem toho je potrebné zabrániť tomu, aby sa alkoholické nápoje, predovšetkým silné, prediali.

Neoddeliteľnou súčasťou práce s pacientom s DM-1 a kľúčom k jeho efektívnej kompenzácii je vzdelávanie pacientov. Počas celého života musí pacient nezávisle denne, v závislosti od mnohých faktorov, zmeniť dávku inzulínu. Je zrejmé, že to si vyžaduje určité zručnosti, ktoré musí pacient trénovať. "School of pacientov s typom-1" je organizovaná v nemocniciach alebo ambulantnej endokrinológiu a 5-7 je štruktúrovaný tréning, keď lekár alebo špeciálne vyškolená sestra interaktívne pomocou rôznych demonštrácií trénuje princípov self-kontrolnej skupiny pacientov.

Pri absencii inzulínovej terapie pacient s DM-1 nevyhnutne zomrie na ketoacidózu kómu. Pri neadekvátnej inzulínovej terapii, proti ktorej sa nedosiahli kritériá kompenzácie diabetu a pacient je v stave chronickej hyperglykémie (tabuľka 7.3), začínajú sa rozvíjať neskoré komplikácie (odsek 7.8). Pri diabete mellitus-1 majú v tomto ohľade najväčší klinický význam manifestácie diabetickej mikroangiopatie (nefropatie a retinopatie) a neuropatie (syndróm diabetickej nohy). Makroangiopatia s diabetes mellitus na popredí je pomerne zriedkavá.

7.6. DIABETY TYP 2

Diabetes mellitus typu 2 je chronické ochorenie prejavujúce sa zhoršením metabolizmu uhľohydrátov s rozvojom hyperglykémie spôsobenej inzulínovou rezistenciou a dysfunkciou sekrécie β-buniek,

ako aj metabolizmus lipidov s rozvojom aterosklerózy. Keďže hlavnou príčinou smrti a invalidity pacientov sú komplikácie systémovej aterosklerózy, DM-2 sa niekedy nazýva kardiovaskulárne ochorenie.

Tabuľka. 7.8. Diabetes typu 2

SD-2 je multifaktoriálna choroba s genetickou predispozíciou. Zhoda s DM-2 u identických dvojčiat dosahuje 80% alebo viac. Väčšina pacientov s cukrovkou-2 poukazuje na prítomnosť cukrovky-2 v najbližšej rodine; v prítomnosti DM-2 u jedného z rodičov, je pravdepodobnosť jeho vývoja u potomstva počas života 40%. Nezistil sa žiadny jediný gén, ktorého polymorfizmus určuje náchylnosť na DM-2. Veľmi dôležité pri implementácii genetického predispozície na diabetes mellitus-2 hrajú environmentálne faktory, predovšetkým najmä životný štýl. Rizikové faktory pre vývoj DM-2 sú:

- obezita, najmä viscerálna (pozri časť 11.2);

- etnicita (najmä pri zmene tradičného spôsobu života na západ);

- SD-2 v najbližších príbuzných;

- sedavý životný štýl;

- vlastnosti stravy (vysoká spotreba rafinovaných uhľohydrátov a nízky obsah vlákniny);

Patogenetický DM-2 je heterogénna skupina metabolických porúch, čo určuje jeho významnú klinickú heterogenitu. Jeho patogenéza je založená na inzulínovej rezistencii (zníženie inzulínom sprostredkovanej glukózy v tkanivách), ktorá sa realizuje na pozadí sekrečnej dysfunkcie β-buniek. Preto je narušená nerovnováha v citlivosti na inzulín a sekréciu inzulínu. Sekrečná dysfunkcia ß-buniek spomaľuje "skoré" sekréčné uvoľňovanie inzulínu ako reakciu na zvýšenie hladín glukózy v krvi. V tomto prípade prakticky chýba 1. fáza rýchlej sekrécie, ktorá spočíva v vyprázdnení vezikúl s nahromadeným inzulínom; Druhá (pomalá) fáza sekrécie sa vykonáva v reakcii na stabilizáciu hyperglykémie nepretržite v tonickom režime a napriek nadmernej sekrécii inzulínu sa hladina glykémie na pozadí inzulínovej rezistencie normalizuje (obrázok 7.8).

Hyperinzulinémia vedie k zníženiu citlivosti a počtu inzulínových receptorov, ako aj k inhibícii

postreceptorové mechanizmy sprostredkujúce účinky inzulínu (rezistencia na inzulín). Obsah hlavného transportéra glukózy v svalových a tukových bunkách (GLUT-4) je znížený o 40% u pacientov s viscerálnou obezitou a 80% u pacientov s cukrovkou-2. Vzhľadom na inzulínovú rezistenciu hepatocytov a portálovú hyperinzulinémiu sa hyperprodukcia glukózy vyskytuje v pečeni a vyvstáva hyperglykémia nalačno, ktorá sa u väčšiny pacientov zistí s DM-2, a to aj v počiatočných štádiách ochorenia.

Samotná hyperglykémia nepriaznivo ovplyvňuje povahu a úroveň sekrečnej aktivity ß-buniek (glukózová toxicita). Po dlhú dobu, po mnoho rokov a desaťročia, existujúca hyperglykémia v konečnom dôsledku vedie k vyčerpaniu produkcie inzulínu β-bunkami a pacient môže mať príznaky nedostatku inzulínu - strata hmotnosti, ketózu so sprievodnými infekčnými ochoreniami. Avšak zvyšná produkcia inzulínu, ktorá je dostatočná na prevenciu ketoacidózy, sa takmer vždy zachováva u diabetes mellitus-2.

Diabetes-2 určuje epidemiológiu diabetu vo všeobecnosti, pretože predstavuje asi 98% prípadov tejto choroby. Prevalencia DM-2 sa líši v rôznych krajinách a etnických skupinách. V Európe

Obr. 7.8. Sekrečná dysfunkcia ß-buniek pri diabetes mellitus typu 2 (prolaps 1. rýchlej fázy sekrécie inzulínu)

krajinách, USA a Ruskej federácii, predstavuje asi 5-6% populácie. S vekom sa zvyšuje výskyt cukrovky-2: u dospelých je prevalencia cukrovky-2 10%, u ľudí nad 65 rokov dosahuje 20%. Incidencia DM-2 je 2,5 krát vyššia u domácich Američanov a Havajských ostrovov; medzi Indiami kmeňa Pima (Arizona) dosahuje 50%. Medzi vidieckym obyvateľstvom Indie, Číny, Čile a afrických krajín, ktoré vedú tradičný životný štýl, je prevalencia DM-2 veľmi nízka (menej ako 1%). Na druhej strane, medzi migrantmi v západných priemyselných krajinách dosiahne významnú úroveň. Takže medzi prisťahovalcami z Indie a Číny žijúcimi v USA a Veľkej Británii, prevalencia DM-2 dosahuje 12-15%.

WHO predpovedá zvýšenie počtu ľudí s diabetom na svete o 122% v nasledujúcich 20 rokoch (od 135 do 300 miliónov). Je to spôsobené postupným starnutím obyvateľstva a rozšírením a zhoršením urbanizovaného životného štýlu. V posledných rokoch došlo k výraznému "omladeniu" DM-2 a nárastu jeho výskytu u detí.

Vo väčšine prípadov chýbajú výrazné klinické prejavy a diagnóza sa stanovuje rutinným stanovením hladiny glykémie. Ochorenie sa zvyčajne prejavuje vo veku nad 40 rokov, pričom veľká väčšina pacientov má obezitu a iné zložky metabolického syndrómu (pozri časť 11.2). Pacienti si nesťažujú zníženie výkonu, ak to nie sú iné dôvody. Sťažnosti na smäd a polyúria zriedka dosahujú značnú závažnosť. Docela často sa pacienti obávajú kože a svrbenia vagíny, a preto sa obracajú na dermatológov a gynekológov. Keďže od skutočného prejavu diabetu-2 k diagnóze to často trvá mnoho rokov (v priemere asi 7 rokov), u mnohých pacientov v čase zistenia choroby príznaky a prejavy neskorých komplikácií diabetu dominujú v klinickom snímku. Navyše prvá liečba pacienta s diabetes mellitus 2 na liečbu veľmi často nastáva v dôsledku neskorých komplikácií. Preto pacienti môžu byť hospitalizovaní v chirurgických nemocniciach s ulceratívnymi léziami nohy (syndróm diabetickej nohy), ktoré sa týkajú oftalmológov (diabetická retinopatia) v súvislosti s progresívnym poklesom videnia, hospitalizovaných s infarktom, mŕtvica

Tami, zmierňujúce poškodenie ciev nohy v inštitúcii, kde najprv zistili hyperglykémiu.

Diagnostické kritériá, jednotné pre všetky typy cukrovky, sú uvedené v odseku 7.3. V prevažnej väčšine prípadov je diagnostika diabetes-2 založená na detekcii hyperglykémie u pacientov s typickými klinickými príznakmi cukrovky-2 (obezita, starší 40-45 rokov, pozitívna rodinná anamnéza diabetu-2, ďalšie zložky metabolického syndrómu), pri absencii klinických a laboratórnych príznakov absolútny nedostatok inzulínu (výrazná strata hmotnosti, ketóza). Kombinácia vysokej prevalencie diabetes mellitus-2, jej dlhodobého asymptomatického priebehu a možnosti predchádzania závažným komplikáciám, za predpokladu včasnej diagnózy určuje potrebu skríningu, uskutočnenie prieskumu na vylúčenie DM-2 u jedincov bez akýchkoľvek príznakov ochorenia. Hlavným testom, ako je uvedené, je stanovenie hladiny glukózy v krvi nalačno. Zobrazuje sa v nasledujúcich situáciách:

1. Všetci ľudia starší ako 45 rokov, najmä s nadmernou telesnou hmotnosťou (BMI nad 25 kg / m 2) s intervalom 3 roky.

2. V mladšom veku, ak je nadmerná telesná hmotnosť (BMI nad 25 kg / m 2) a ďalšie rizikové faktory, ktoré zahŕňajú:

- sedavý životný štýl;

- SD-2 v najbližších príbuzných;

- národnosť s vysokým rizikom vzniku cukrovky-2 (afroameričania, hispánci, domorodí Američania atď.);

- ženy, ktoré porodili dieťa s hmotnosťou viac ako 4 kg a / alebo s gestačným diabetes v anamnéze;

- arteriálna hypertenzia (≥ 140/90 mm Hg);

- Hladina HDL> 0,9 mmol / l a / alebo triglyceridy> 2,8 mmol / l;

- syndróm polycystických vaječníkov;

Významné zvýšenie výskytu cukrovky-2 u detí určuje potrebu skríningu na stanovenie hladiny glykémie u detí a adolescentov (od 10 rokov s intervalom 2 roky alebo začiatok

puberty, ak sa vyskytli v mladšom veku) patriace do vysoko rizikových skupín, ktoré zahŕňajú deti s nadmernou telesnou hmotnosťou (BMI a / alebo telesná hmotnosť> 85 percentil, zodpovedajúce veku alebo hmotnosti nad 120% oproti ideálu) v kombinácii s dvomi ďalšími rizikovými faktormi uvedenými:

• SD-2 medzi príbuznými prvej alebo druhej príbuznej línie;

• patrí k vysokorizikovým národom;

• klinické prejavy spojené s rezistenciou na inzulín (acanthosis nigricans, arteriálna hypertenzia, dyslipidémia);

• Diabetes, vrátane tehotenstva, u matky.

Diferenciálna diagnóza DM-2 a DM-1 má najväčší klinický význam, ktorého princípy sú opísané v časti 7.5 (tabuľka 7.6). Ako je uvedené, vo väčšine prípadov je založené na údajoch z klinického obrazu. V prípadoch, keď je zistenie typu cukrovky ťažké alebo existuje podozrenie na niektoré zriedkavé varianty cukrovky, aj v rámci dedičných syndrómov, najdôležitejšou praktickou otázkou, na ktorú je potrebné odpovedať, je, či pacient potrebuje inzulínovú liečbu.

Hlavnými zložkami liečby diabetes mellitus sú: diétna terapia, zvýšená fyzická aktivita, hypoglykemická terapia, prevencia a liečba neskorých komplikácií diabetu. Keďže väčšina pacientov s diabetes mellitus 2 je obézna, diéta by mala byť zameraná na zníženie hmotnosti (hypokalorická) a zabránenie neskorých komplikácií, najmä makroangiopatie (ateroskleróza). Pre všetkých pacientov s nadmernou telesnou hmotnosťou (BMI 25-29 kg / m 2) alebo obezitou (BMI> 30 kg / m 2) je potrebná nízkokalorická strava. Vo väčšine prípadov sa odporúča znížiť dennú kalóriu potravín na 1000-1200 kcal pre ženy a na 1200-1600 kcal pre mužov. Odporúčaný pomer hlavných zložiek potravy v DM-2 je podobný ako u DM-1 (uhľohydráty - 65%, bielkoviny 10-35%, tuky až 25-35%). Spotreba alkoholu musí byť obmedzená vzhľadom na to, že je významným zdrojom dodatočných kalórií, okrem toho príjem alkoholu na pozadí

Sulfonylmočovina a inzulín môžu spôsobiť hypoglykémiu (pozri časť 7.7.3).

Odporúčania pre zvýšenú fyzickú aktivitu by mali byť individualizované. Na začiatku sa odporúča aeróbne cvičenie (chôdza, plávanie) s miernou intenzitou trvajúcou 30-45 minút 3-5 krát denne (asi 150 minút týždenne). V budúcnosti je potrebné postupné zvyšovanie fyzickej námahy, čo podstatne znižuje a normalizuje telesnú hmotnosť. Okrem toho fyzická námaha pomáha znižovať rezistenciu na inzulín a má hypoglykemický účinok. Kombinácia diétnej terapie a rozširovania telesnej aktivity bez použitia liekov znižujúcich hladinu glukózy umožňuje zachovať kompenzáciu diabetu v súlade so stanovenými cieľmi (tabuľka 7.3) u približne 5% pacientov s cukrovkou-2.

Prípravky na liečbu zníženia glukózy pri diabete mellitus-2 sa dajú rozdeliť do štyroch hlavných skupín.

I. Lieky, ktoré prispievajú k zníženiu inzulínovej rezistencie (senzibilizátorov). Táto skupina zahŕňa metformín a tiazolidíndióny. Metformín je jediný v súčasnosti používaný liek z biguanidovej skupiny. Hlavnými zložkami jej mechanizmu činnosti sú:

1. Potlačenie glukoneogenézy v pečeni (zníženie produkcie glukózy v pečeni), čo vedie k zníženiu hladín glukózy na lačno.

2. Znížená inzulínová rezistencia (zvýšené využitie glukózy periférnymi tkanivami, najmä svalmi).

3. Aktivácia anaeróbnej glykolýzy a zníženie absorpcie glukózy v tenkom čreve.

Metformín je liek prvej voľby liečby znižujúcej hladinu glukózy u pacientov s cukrovkou-2, obezitou a hyperglykémiou nalačno. Počiatočná dávka je 500 mg v noci alebo počas večere. V budúcnosti sa dávka postupne zvyšuje na 2-3 gramy v 2-3 dávkach. Medzi vedľajšie účinky patria pomerne bežné dyspeptické príznaky (hnačka), ktoré sú zvyčajne prechodné a prejdú nezávisle po 1-2 týždňoch užívania lieku. Keďže metformín nemá stimulujúci účinok na produkciu inzulínu, na pozadí monoterapie s týmto liekom hypoglykémia

(jeho účinok bude označený ako antihyperglykemický a nie ako hypoglykemický). Kontraindikácie pre vymenovanie metformínu sú tehotenstvo, závažné srdcové, pečeňové, obličkové a iné zlyhanie orgánov, ako aj hypoxické stavy inej genetiky. Veľmi zriedkavé komplikácie, ktoré sa vyskytujú pri predpisovaní metformínu bez zohľadnenia vyššie uvedených kontraindikácií, sú laktátová acidóza, ktorá je dôsledkom hyperaktivácie anaeróbnej glykolýzy.

Tiazolidíndióny (pioglitazón, rosiglitazón) sú agonistami y-receptorov aktivovaných peroxizómovým proliferátorom (PPAR-y). Tiazolidíndióny aktivujú metabolizmus glukózy a lipidov v svalových a tukových tkanivách, čo vedie k zvýšeniu aktivity endogénneho inzulínu, t.j. Na odstránenie inzulínovej rezistencie (senzibilizátory inzulínu). Denná dávka pioglitazónu je 15-30 mg / deň, rosiglitazón - 4-8 mg (pre 1-2 dávky). Veľmi účinná kombinácia tiazolidíndiónov s metformínom. Kontraindikáciami pre vymenovanie tiazolidíndiónov je zvýšenie (2,5-krát alebo viac) hladín hepatálnych transamináz. Okrem hepatotoxicity vedľajšie účinky tiazolidíndiónov zahŕňajú retenciu tekutín a edém, ktoré sa často vyvíjajú s kombináciou liekov a inzulínu.

II. Lieky, ktoré ovplyvňujú ß-bunky a prispievajú k zvýšeniu sekrécie inzulínu. Táto skupina zahŕňa sulfonylmočoviny a glinidy (prandiálne glykemické regulátory), ktoré sa používajú hlavne na normalizáciu hladín glukózy v krvi po jedle. Hlavným cieľom liekov sulfonylmočoviny (PSM) sú β-bunky ostrovčekov pankreasu. PSM sa viažu na membrány receptora β so špecifickými receptormi. To vedie k uzatvoreniu draslíkových kanálov závislých od ATP a k depolarizácii bunkovej membrány, čo naopak podporuje otvorenie vápnikových kanálov. Príjem vápnika ß-buniek vedie k ich degranulácii a uvoľneniu inzulínu do krvi. V klinickej praxi sa používa pomerne veľa PSM, ktoré sa líšia trvaním a závažnosťou hypoglykemického účinku (tabuľka 7.9).

Tabuľka. 7.9. Preparáty sulfonylmočoviny

Hlavným a pomerne častým vedľajším účinkom PSM je hypoglykémia (pozri bod 7.7.3). Môže sa vyskytnúť počas predávkovania liekom, jeho kumulácie (zlyhanie obličiek),

nedodržiavanie diéty (preskakovanie jedla, konzumácia alkoholu) alebo režim (značné cvičenie, pred ktorou sa dávka PSM nezníži alebo sa nevyskytujú uhľohydráty).

Glinidová skupina (prandiálne glykemické regulátory) zahŕňa repaglinid (derivát kyseliny benzoovej, denná dávka 0,5-16 mg / deň) a nateglinid (derivát D-fenylalanínu, denná dávka 180-540 mg / deň). Po užití liekov rýchlo a reverzibilne interagujú so sulfonylmočovinovým receptorom na ß-bunkách, čo vedie k krátkému zvýšeniu hladiny inzulínu, čo napodobňuje prvú fázu jeho normálnej sekrécie. Lieky sa užívajú 10-20 minút pred hlavnými jedlami, zvyčajne 3 krát denne.

III. Lieky, ktoré znižujú absorpciu glukózy v čreve.

Do tejto skupiny patria akarbóza a guarová guma. Mechanizmus účinku acarbózy je reverzibilná blokáda α-glykozidázy tenkého čreva, v dôsledku čoho sa procesy sekvenčnej fermentácie a absorpcie sacharidov spomaľujú, rýchlosť resorpcie a prívod glukózy do pečene sa znižuje a hladina postprandiálnej glykémie klesá. Počiatočná dávka akarbózy je 50 mg trikrát denne, v budúcnosti môže byť dávka zvýšená na 100 mg trikrát denne; Liečivo sa užíva bezprostredne pred jedlom alebo počas jedla. Hlavným vedľajším účinkom akarbózy je črevná dyspepsia (hnačka, plynatosť), ktorá je spojená s príjmom neabsorbovaných sacharidov v hrubom čreve. Účinok acarbózy na zníženie cukru je veľmi mierny (Tabuľka 7.10).

V klinickej praxi sú tabletované hypoglykemické lieky efektívne kombinované navzájom a inzulínovými prípravkami, pretože u väčšiny pacientov sa súčasne stanovuje hyperglykémia tak chudobnej ako aj postprandiálna. Existuje množstvo fixných kombinácií liekov v jednej tablete. Najčastejšie v jednej tablete kombinujú metformín s rôznymi PSM, ako aj metformín s tiazolidíndiónmi.

Tabuľka. 7.10. Mechanizmus účinku a potenciálna účinnosť tabliet na hypoglykemické lieky

IV. Inzulíny a analógy inzulínu

V určitom štádiu začnú inzulínové prípravky dostávať až 30-40% pacientov s DM-2. Indikácie inzulínovej liečby diabetes mellitus sú uvedené na začiatku odseku 7.4. Najčastejším variantom prenosu pacientov z DM-2 na inzulínovú liečbu je predpísanie dlhodobo pôsobiaceho inzulínu (NPH inzulín, glargín alebo detemir) v kombinácii s tabletami užívanými s liečivami na zníženie cukru. V situácii, keď hladinu glukózy nalačno nemožno kontrolovať menovaním metformínu alebo je kontraindikovaná, je pacientovi podávaný inzulínový injekčný večer (v noci). Ak nie je možné kontrolovať tak tablety s tenkou vrstvou, ako aj postprandiálnu glykémiu, pacient sa prevedie na mono-inzulínovú terapiu. Zvyčajne sa DM-2 uskutočňuje inzulínovou terapiou podľa takzvanej "tradičnej" schémy, ktorá zahŕňa podávanie fixných dávok dlhodobo pôsobiaceho a krátkodobo pôsobiaceho inzulínu. V tejto súvislosti

Štandardné zmesi inzulínu sú vhodné a obsahujú v jednej fľaši krátky (veľmi krátky) inzulín a dlhotrvajúci účinok. Voľba tradičnej inzulínovej terapie je podmienená skutočnosťou, že s diabetes mellitus-2 je často predpísaná pre starších pacientov, ktorých výcvik na samočinnú zmenu dávky inzulínu je ťažký. Navyše intenzívna liečba inzulínom, ktorej účelom je udržať kompenzáciu metabolizmu sacharidov na úrovni blížiacej sa k normoglykémii, vedie k zvýšenému riziku hypoglykémie. Ak u mladých pacientov nepredstavuje ľahká hypoglykémia vážne nebezpečenstvo, u starších pacientov so zníženým prahom hypoglykémie môžu mať veľmi nepriaznivé účinky na kardiovaskulárny systém. Mladým pacientom s diabetes mellitus 2, ako aj pacientom sľubným z hľadiska možnosti efektívneho tréningu môže byť pridelená intenzívna verzia inzulínovej liečby.

Hlavnou príčinou invalidity a úmrtia pacientov s DM-2 sú neskoré komplikácie (pozri bod 7.8), najčastejšie diabetická makroangiopatia. Riziko vývoja niektorých neskorých komplikácií je determinované komplexom faktorov, ktoré sú diskutované v príslušných kapitolách. Univerzálny rizikový faktor pre ich vývoj je chronická hyperglykémia. Preto 1% pokles HbA1c u pacientov s DM-2 vedie k zníženiu celkovej úmrtnosti približne o 20%, o 2% a o 3% o približne 40%

7.7. AKÚTNA KOMPLIKÁCIA DIABETOV MELLITUS

7.7.1. Diabetická ketoacidóza

Diabetická ketoacidóza (DKA) - Dekompenzácia DM-1 kvôli absolútnemu nedostatku inzulínu, v neprítomnosti včasnej liečby, končiacej s ketoacidotickou kómou (CC) a smrťou.

Príčinou DKA je absolútny nedostatok inzulínu. Táto alebo iná závažnosť DFA je určená u väčšiny pacientov v čase manifestácie diabetes-1 (10-20% všetkých prípadov DFA).

U pacientov so stanovenou diagnózou DM-1 sa DKA môže vyskytnúť po prerušení inzulínu, často u pacientov (13% prípadov DFA), s pridruženými ochoreniami, predovšetkým infekčnými, pri absencii zvýšenia dávky inzulínu

Tabuľka. 7.11. Diabetická ketoacidóza

Až 20% prípadov rozvoja DKA u mladých pacientov s diabetes mellitus je spojené s psychickými problémami a / alebo poruchami príjmu potravy (strach z nárastu telesnej hmotnosti, strach z hypoglykémie, problémy s dospievajúcimi). Spoločná príčina DSA v niektorých krajinách je

zrušenie inzulínu pacientom z dôvodu vysokých nákladov na lieky pre niektoré segmenty populácie (tabuľka 7.11).

Patogenéza DKA je založená na absolútnom nedostatku inzulínu v kombinácii so zvýšenou produkciou hormónov kontraindikovaného inzulínu, ako je glukagón, katecholamíny a kortizol. Výsledkom je výrazné zvýšenie produkcie glukózy v pečeni a narušenie jej využitia periférnymi tkanivami, zvýšenie hyperglykémie a narušenie osmolarity extracelulárneho priestoru. Nedostatok inzulínu v kombinácii s relatívnym nadbytkom hormónov s DFA vedie k uvoľneniu voľných mastných kyselín do obehu (lipolýza) a ich neobmedzenej oxidácii v pečeni na ketónové telieska (β-hydroxybutyrát, acetoacetát, acetón), v dôsledku čoho sa vyvíja hyperkteónémia a neskôr metabolická acidóza. Výsledkom výraznej glukozúrie je osmotická diuréza, dehydratácia, strata sodíka, draslíka a iných elektrolytov (obrázok 7.9).

Frekvencia nových prípadov DFA je 5-8 na 1000 pacientov s DM-1 za rok a priamo závisí od úrovne organizácie starostlivosti o diabetikov. Približne 100 000 hospitalizácií pre DSA sa vyskytuje každoročne v Spojených štátoch a pri zohľadnení nákladov na hospitalizáciu vo výške 13 000 dolárov sa viac ako 1 miliardu dolárov ročne vynaloží na hospitalizáciu pre DSA. V Ruskej federácii v roku 2005 bolo zaznamenané DFA u 4,31% detí, 4,75% adolescentov a 0,33% dospelých pacientov s cukrovkou.

Vývoj služby DFA v závislosti od príčiny, ktorá ju spôsobila, môže trvať niekoľko týždňov až dní. Vo väčšine prípadov predchádza DKA príznaky dekompenzácie diabetu, ale niekedy nemusí mať čas na rozvoj. Medzi klinické príznaky DKA patrí polyúria, polydipsia, strata hmotnosti, difúzna brušná bolesť ("diabetická pseudoperitonitída"), dehydratácia, silná slabosť, vôňa acetónu z úst (alebo vôňa ovocia), postupné zakalenie vedomia. Pravá kóma s DKA v nedávnej dobe kvôli včasnej diagnóze sa vyvíja pomerne zriedkavo. Fyzikálne vyšetrenie odhaľuje príznaky dehydratácie: zníženie

Obr. 7.9. Patogenéza ketoacidovej kómy

kožný turgor a hustota očných lôpt, tachykardia, hypotenzia. V pokročilých prípadoch sa rozvíja dýchanie Kussmaul. Viac ako 25% pacientov s DKA vyvinulo zvracanie, ktoré sa môže podobať farbe kávy.

Na základe údajov klinického obrazu, indikácie prítomnosti pacienta s DM-1, ako aj údaje z laboratórnej štúdie. Pre DKA je charakteristická hyperglykémia (v niektorých prípadoch nevýznamná), ketonúria, metabolická acidóza, hyperosmolarita (tabuľka 7.12).

Tabuľka. 7.12. Laboratórna diagnostika akútnych komplikácií diabetu

Pri vyšetrovaní pacientov s akútnou dekompenzáciou cukrovky je potrebné určiť hladinu glykémie, kreatinínu a močoviny, elektrolytov, na základe ktorých sa vypočíta účinná osmolarita. Okrem toho je potrebné posúdenie stavu kyseliny a zásady. Efektívna osmolarita (EO) sa vypočíta podľa tohto vzorca: 2 * [Na + (mEq / l) + glukóza (mmol / l)]. Normálne je EO 285 - 295 mOsm / l.

U väčšiny pacientov s DKA sa stanoví leukocytóza, ktorej závažnosť je úmerná hladine ketónových telies v krvi. Hladiny sodíka sa zvyčajne znižujú v dôsledku osmotického odtoku tekutiny z intracelulárnych priestorov do extracelulárnej reakcie na hyperglykémiu. Menej často sa hladiny sodíka môžu znížiť falošne v dôsledku závažnej hypertenzie.

triglitseridemii. Úroveň sérového draslíka sa môže spočiatku zvýšiť vďaka jeho pohybu z extracelulárnych priestorov.

Ďalšie príčiny straty vedomia u pacientov s cukrovkou. Diferenciálna diagnostika s hyperosmolárnou kómou spravidla nespôsobuje ťažkosti (vyvíja sa u starších pacientov s diabetes mellitus 2) a nemá veľký klinický význam, pretože pokyny na liečbu pre obe podmienky sú podobné. Ak nie je možné okamžite zistiť príčinu straty vedomia u pacienta s cukrovkou, preukáže sa, že dostal glukózu, hypoglykemické stavy sú oveľa bežnejšie a rýchla pozitívna dynamika na pozadí zavedenia glukózy sama osebe nám umožňuje zistiť príčinu straty vedomia.

Liečba DKA zahŕňa rehydratáciu, korekciu hyperglykémie, poruchy elektrolytov, ako aj liečbu chorôb, ktoré spôsobili dekompenzáciu diabetu. Liečba sa najlepšie vykoná na jednotke intenzívnej starostlivosti špecializovanej lekárskej inštitúcie. U dospelých pacientov bez závažnej sprievodnej srdcovej patológie sa ako primárne opatrenie na rehydratáciu odporúča zavedenie izotonického roztoku (0,9% NaCl) v dávke 1 liter za hodinu (približne 15-20 ml na kilogram telesnej hmotnosti za hodinu). Úplné zotavenie nedostatku tekutín, ktoré je s DFA 100-200 ml na kg hmotnosti, by sa malo dosiahnuť v prvých dňoch liečby. Pri súbežnom zlyhaní srdca alebo obličiek by sa toto časové obdobie malo zvýšiť. Pre deti je odporúčaný objem izotonického roztoku na rehydratáciu 10-20 ml na kg telesnej hmotnosti za hodinu, zatiaľ čo v prvých 4 hodinách by nemal presiahnuť 50 ml na kilogram telesnej hmotnosti. Úplná rehydratácia sa odporúča dosiahnuť za približne 48 hodín. Keď hladina glykémie klesne na približne 14 mmol / l na pozadí paralelnej inzulínovej terapie, prenesie sa do 10% glukózového roztoku, ktorý je aj naďalej rehydratovaný.

Koncept "malých dávok" inzulínu bol prijatý pri liečbe DKA. Používa sa len krátkodobo pôsobiaci inzulín. Najoptimálnejšie použitie intravenózneho inzulínu

ling. Intramuskulárne podávanie inzulínu, ktoré je menej účinné, je možné iba so strednou závažnosťou DFA, so stabilnou hemodynamikou as nemožnosťou intravenóznej liečby. V druhom prípade sa injekcie uskutočňujú do svalu rectus abdominis, zatiaľ čo na inzulínovú striekačku sa aplikuje inzulínová striekačka (na spoľahlivú intramuskulárnu injekciu) a inzulín sa pomocou tejto ihly odoberie z injekčnej liekovky do injekčnej striekačky.

Existuje niekoľko možností pre intravenózny inzulín. Po prvé, inzulín sa môže injikovať "do žuvačky" infúzneho systému, pričom sa do inzulínovej striekačky vtiahne potrebné množstvo inzulínu, po ktorom sa do neho dostane 1 ml izotonického roztoku. Až do hladiny glukózy v krvi 14 mmol / l sa pacientovi každú hodinu podáva 6-10 U krátkodobo pôsobiaceho inzulínu; V budúcnosti (paralelne so zmenou rehydratačného roztoku z izotonického na 10% glukózy), v závislosti od hodinovo stanovených glykemických parametrov, sa dávka inzulínu zníži na 4-8 U za hodinu. Odporúčaná miera zníženia glykémie by nemala prekročiť 5 mmol / l za hodinu. Iný variant intravenóznej inzulínovej terapie zahŕňa použitie perfuzéra. Na prípravu roztoku pre perfuzor sa postupuje z pomeru: k 50 U krátkodobo pôsobiaceho inzulínu, pridá sa 2 ml 20% roztoku ľudského albumínu a potom sa pridá 50 mg 0,9% izotonického roztoku. Ak sa zvolí intramuskulárny spôsob podávania inzulínu, najskôr sa podáva 20 jednotiek krátko pôsobiacich inzulínov, po ktorých 6 jednotiek za hodinu a po dosiahnutí hladiny glykémie 14 mmol / l sa dávka zníži na 4 jednotky za hodinu. Po úplnej stabilizácii hemodynamiky a kompenzácii kyslých báz sa pacient prevádza na subkutánne injekcie inzulínu.

Ako bolo uvedené, aj napriek výraznému nedostatku draslíka v tele (celková strata 3-6 mmol / kg) s DFA môže byť jeho hladina pred inzulínovou liečbou mierne zvýšená. Avšak začiatok transfúzie roztoku chloridu draselného sa odporúča vykonať súčasne so začiatkom inzulínovej liečby, ak je hladina draslíka v plazme nižšia ako 5,5 mmol / l. Úspešná korekcia nedostatku draslíka nastáva len na pozadí normalizácie pH. Pri nízkom pH je príjem draslíka do bunky významne znížený, a preto je žiaduce prispôsobiť dávku chloridu draselného transfúzovanému na špecifický indikátor pH (tabuľka 7.13).

Tabuľka. 7.13. Schéma korekcie nedostatku draslíka

* Pre výpočet použite nasledujúce údaje:

1 g KC1 = 13,4 mmol; 1 mmol KC1 = 0,075 g. V 4% roztoku KC1: v 100 ml - 4 g KC1 v 25 ml 1 g KC1 v 10 ml 0,4 g KC1.

Príčinou dekompenzácie diabetu sú často infekčné ochorenia (pyelonefritída, infikovaný vred v syndróme diabetickej nohy, zápal pľúc, sinusitída atď.). Existuje pravidlo, podľa ktorého v DKA je antibiotická liečba predpísaná pre takmer všetkých pacientov s subfebrilom alebo horúčkou, dokonca aj pri absencii viditeľného zdroja infekcie, pretože zvýšenie telesnej teploty nie je typické pre DKA.

Mortalita v DFA je 0,5 - 5%, zatiaľ čo väčšina prípadov je spôsobená neskorou a nekvalifikovanou lekárskou starostlivosťou. Úmrtnosť je najvyššia (až 50%) u starších pacientov.

7.7.2. Hyperosmolárna kóma

Hyperosmolárna kóma (GOK) je zriedkavá akútna komplikácia DM-2, ktorá sa vyvíja v dôsledku ťažkej dehydratácie a hyperglykémie v neprítomnosti absolútneho nedostatku inzulínu spolu s vysokou úmrtnosťou (Tabuľka 7.14).

GOK sa spravidla vyskytuje u starších pacientov s DM-2. Takíto pacienti sú najčastejšie jedinci, žijú bez starostlivosti, zanedbávajú svoj stav a sebakontrolu a prijímajú dostatok tekutín. Často vedú k dekompenzácii infekcií (syndróm diabetickej nohy, zápal pľúc, akútna pyelonefritída), cerebrálne

krvný obeh a iné stavy, ktoré spôsobujú, že pacienti majú slabý pohyb, nepodávajú lieky a tekutiny na zníženie hladiny glukózy.

Tabuľka. 7.14. Hyperosmolárna kóma (GOK)

Zvýšená hyperglykémia a osmotická diuréza spôsobujú výraznú dehydratáciu, ktorá z vyššie uvedených dôvodov nie je dopĺňaná zvonka. Výsledkom hyperglykémie a dehydratácie je hyperosmolarita plazmy. Neoddeliteľnou súčasťou patogenézy GOK je relatívny nedostatok inzulínu a nadbytok hormónov proti inzulínu, zvyšná sekrécia inzulínu zostávajúca v DM-2 je dostatočná na potlačenie lipolýzy a ketogenézy, v dôsledku čoho sa ketoacidóza nevyvíja.

V niektorých prípadoch môže byť mierna závažnosť acidózy určená ako výsledok hyperlaktatémie na pozadí hypoperfúzie tkaniva. V prípade závažnej hyperglykémie sa zvyšuje obsah sodíka z mozgových buniek, kde sa vymieňa draslík, aby sa zachovala osmotická rovnováha v mozgovomiechovej tekutine. Transmembránový potenciál nervových buniek je narušený. V kombinácii s konvulzívnym syndrómom sa vyvíja progresívny stupef (obrázok 7.10).

Korejská vláda predstavuje 10-30% akútnych hyperglykemických stavov u dospelých a starších pacientov s cukrovkou. Pri asi 2 /₃ prípady GOK sa vyvíjajú u jedincov s nediagnostikovaným diabetom.

Vlastnosti klinického obrazu hyperosmolárnej kómy sú:

- komplex znakov a komplikácií dehydratácie a hypoperfúzie: smäd, suché sliznice, tachykardia, arteriálna hypotenzia, nauzea, slabosť, šok;

- ohniskové a generalizované kŕče;

- horúčka, nevoľnosť a vracanie (40 až 65% prípadov);

- sprievodných ochorení a komplikácií, hlboká žilová trombóza, pneumónia, ochorenia cerebrálneho obehu, gastroparéza sú bežné.

Na základe údajov klinického obrazu, veku pacienta a anamnézy diabetes mellitus-2, ťažkej hyperglykémie v neprítomnosti ketonúrie a ketoacidózy. Typické laboratórne znaky GOK sú uvedené v tabuľke. 7.12.

Obr. 7.10. Patogenéza hyperosmolárnej kómy

Ďalšie akútne stavy sa vyskytujú u pacientov s cukrovkou, najčastejšie s komorbiditou, čo vedie k závažnej dekompenzácii diabetu.

Liečba a monitorovanie GOK sa s výnimkou niektorých charakteristík nelíši od tých, ktoré sú opísané pre ketoacidotídu s diabetickou kómou (článok 7.7.1):

• väčší objem počiatočnej rehydratácie 1,5-2 litra za prvú hodinu; 1 liter - pre 2. a 3. hodinu, potom 500 ml / h izotonického roztoku chloridu sodného;

• potreba zavedenia roztokov obsahujúcich draslík je spravidla väčšia ako pri ketoacidotíkovej kóme;

• inzulínová terapia je podobná ako u CC, ale potreba inzulínu je nižšia a hladina glykémie sa musí znížiť nie rýchlejšie ako 5 mmol / l za hodinu, aby sa zabránilo vzniku mozgového edému;

• je potrebné vyhnúť sa zavedeniu hypotonického roztoku (0,45% NaCl) (iba pri závažnej hypernatrémii:> 155 mmol / l a / alebo účinnej osmolarite> 320 mOsm / L);

• nie je potrebné zavádzať bikarbonát (iba v špecializovaných jednotkách intenzívnej starostlivosti o acidózu s pH 6,1 mmol / l alebo

- glukóza žilovej krvnej plazmy ≥ 7 mmol / l alebo

- glukózy celkovej kapilárnej krvi alebo plazmy venóznej krvi 2 hodiny po naplnení 75 g glukózy ≥ 7,8 mmol / l.

• Ak žena, ktorá patrí do rizikovej skupiny, výsledky štúdie sú normálne, test sa opakuje v 24 až 28 týždňoch tehotenstva.

GSD a skutočný diabetes; glykozúria tehotných žien.

Riziko pre matku a plod, ako aj prístupy k liečbe diabetu a zvláštnosti jeho kontroly v GSD a v prípade skutočného diabetu sú rovnaké Neskoré komplikácie cukrovky počas tehotenstva môžu významne pokročiť, ale pri vysokej kvalite kompenzácie cukrovky neexistuje žiadny náznak na ukončenie tehotenstva. Žena trpiaca cukrovkou (spravidla ide o diabetes-1) by mala plánovať tehotenstvo v mladom veku, keď je riziko vzniku komplikácií najnižšie. Ak sa plánuje tehotenstvo, odporúča sa zrušenie

niekoľko mesiacov po dosiahnutí optimálnej kompenzácie. Kontraindikácie týkajúce sa plánovania tehotenstva sú ťažká nefropatia s progresívnou renálnou insuficienciou, závažnou koronárnou artériovou chorobou, ťažkou proliferatívnou retinopatiou, ktorá nie je vhodná na korekciu, ketoacidóza v začiatku tehotenstva (ketónové telieska sú teratogénne faktory).

Cieľom liečby HSD a skutočného cukrovky počas tehotenstva je dosiahnuť nasledujúce laboratórne parametre: