Formy diabetickej nohy a ich liečebné metódy

Prevencia

Termín "diabetická noha" sa používa na definovanie skupiny ťažkých chronických komplikácií dolných končatín, ktoré sa vyskytujú u diabetes mellitus.

Diabetická noha sprevádza výskyt vredov v nohách pacienta, porážka kostí a kĺbov. Začaté prípady ochorenia vedú ku vzniku gangrény a následnej amputácii končatiny.

Lekári po celom svete pri liečbe syndrómu diabetickej nohy založenej na klasifikácii ochorenia, ktorá sa vyvinula v roku 1991.

Typy diabetickej nohy

Svetová lekárska komunita rozlišuje tri typy diabetickej nohy:

Ischemické (hlavný rys - zhoršený prietok krvi).
Neuropatický (viac poškodzuje nervové tkanivo).
Neuroischemické (diagnostikované príznaky vyššie uvedených dvoch foriem).

Každý typ ochorenia určuje jeho metódy liečby a určuje prognózu ochorenia.

Ischemická forma

Diabetická angiopatia postihujúca tepny nohy a dolnej končatiny slúži ako podklad pre vývoj ischemickej formy diabetickej nohy.

Chronická arteriálna insuficiencia.
Bledá pokožka nôh.
Ťažká bolesť (vysvetľujú sa kritickou poruchou ischémie).
Nekróza prstov a nôh (dôvodom je slabá krv).
Veľké vredy.
Nižšia teplota nohy v porovnaní so zvyškom tela.
Sekundárna infekcia s vývojom flegmónu.

Neuropatická forma

Neuropatická diabetická noha má tieto znaky:

Neurotrofické vredy a deštruktívne procesy chodidiel. Ich vzhľad je spojený s poškodením nervov, ktoré sa vyskytujú pri cukrovke.
Zmiznutie alebo zníženie citlivosti kože chodidiel.
Prah bolesti sa zvýši.
Trhliny a vredy spôsobené nepríjemnou obuvou. Vznikajú pri diabetickej polyneuropatii.
Noha má normálnu farbu kože, pulz tepien sa nemení.

Sekundárna infekcia je obzvlášť nebezpečná v neuropatickej forme diabetickej nohy, pretože môže spôsobiť vznik fulminantného flegónu, čo následne vedie k strate končatiny.

Osteoartropatická forma

Vykazuje sa v aseptickej deštrukcii kĺbov a kostí nohy, jej deformácie. Diagnóza spustenia purulentnej artritídy a artrózy ovplyvňujúcich malé kĺby nohy.

Táto forma diabetickej nohy sa tiež nazýva Charcotova noha.

Často nie sú bolestivé dislokácie kĺbov a zlomeniny kostí nohy. V niektorých prípadoch zvyšky, ktoré porušujú integritu pokožky, vedú k vzniku sekundárnej infekcie.

Diabetická gangréna

Pri cukrovke typu 2 sa môže vyskytnúť diabetická gangréna. Príčinou jeho výskytu je anaeróbna infekcia, ktorá sa môže vyvinúť s ťažkými léziami ciev nohy a chodidla.

Mimoriadne detoxikačné metódy, a to plazmaferéza a hemofiltrácia, sa používajú na odstránenie pacienta zo závažného stavu.

Keď sa stav pacienta stáva stabilným, uskutočňuje sa plasticita defektov nôh a obnovenie arteriálneho krvného obehu.

Wagnerova klasifikácia

Klasifikácia diabetickej nohy podľa Wagnera, známe už viac ako 25 rokov, je popisom nevratnej deštrukcie tkanív, ktorá v prognóze má ďalší vývoj patologického procesu a následnú amputáciu.

Podľa Wagnerovej klasifikácie sa rozlišujú 5 stupňov choroby:

0 fázy. Vyznačuje sa prejavom lézie pred vredom a deformitou kostí.
Etapa 1 Vývoj povrchových vredov (subkutánne štruktúry nie sú zahrnuté).
Etapa 2 Rozširovanie vredov na hlboké tkanivo. Kosti, šľachy a kĺby sa nachádzajú v rane.
Etapa 3 Výskyt osteomyelitídy a abscesov hlbokých tkanív.
Štádium 4. Vznik gangrény v distálnej časti chodidla. Jeho malá plocha sa stáva čierna a má výrazne obmedzené okraje.
Etapa 5 Rozširovanie gangrény v nohe, čo vedie k nezvratnej deštrukcii tkanív. Jedinou liečbou je amputácia.

Ako sa liečba vykonáva?

Liečba diabetického výrobku je diktovaná druhom ochorenia, ale každá jeho forma zahŕňa predovšetkým terapiu diabetes mellitus a udržanie optimálnej hodnoty cukru v krvi pacienta.

V ischemickej forme sa obnovenie toku krvi v nohe stáva prioritou s využitím liečebných aj chirurgických metód.

Terapeutická liečba zahŕňa použitie liekov, ktoré zlepšujú tok krvi a zmierňujú opuch a antibakteriálne látky.

Je potrebné vytvoriť jemné ošetrenie poškodenej nohy a na liečbu vredov s antiseptikmi.

Pokiaľ ide o neropatické a zmiešané formy, ich liečba zahŕňa aj lokálne antiseptické ošetrenie vredov, vedenie antibakteriálnej liečby a zlepšenie trofizmu nôh.

Chirurgické metódy

V súčasnosti sa na liečbu diabetickej nohy používajú nasledujúce chirurgické metódy:

Necrosectomy. Odstraňuje nekrotické oblasti, ktoré majú výrazné okraje a malú oblasť.
Angioplastika. Obnovenie krvného obehu sa uskutočňuje pomocou plastových nádob.
Endarterektomie. Tento postup zahŕňa odstránenie tých plavidiel, ktoré nie je možné obnoviť, pomocou ďalších vetví na spustenie prietoku krvi.
Stentovanie tepien nôh. Pri takejto operácii sú na cievne steny inštalované špeciálne siete, aby sa zabránilo ich kolapsu.
Autovládne posunovanie. V tomto prípade je vytvorená ďalšia vetva prietoku krvi z fragmentov žily pacienta, čím sa obíde postihnuté cievy.
Rezanie gangrenóznej oblasti. Amputácia špičky s diabetickou nohou alebo jej fragmentom.
Amputácia. Vyberte celú nohu alebo nohu na miesto, kde je hranica s neovplyvnenou oblasťou.

Hlavným zameraním liečby je obnovenie normálnej inervácie, na tento účel sú pacientovi predpísané látky zvyšujúce metabolizmus.

Diabetická noha: príznaky a liečba

Diabetická noha - hlavné príznaky:

Suchá koža
Zahusťovanie nechtov
Nepríjemnosť končatín
Zahustenie kože na podrážku
Bezbolestný vred
Bolesť v dolných končatinách
Strata pocitu
Opuch končatín
Porušenie citlivosti na bolesť
Zmena farby kože v postihnutej oblasti
Vznik vredov
nepresvedčivosť
Deformácia prsta
Trhliny v koži
Deformácia chodidla
Zvýšená únavnosť nôh
Koža a nechtová huba

Diabetická noha je jednou z komplikácií diabetu, vo všeobecnosti sa táto komplikácia považuje za syndróm sprevádzaný celou skupinou rôznych prejavov postihujúcich periférny nervový systém, kĺby, kosti a krvné cievy. Diabetická noha, ktorej symptómy sú vo forme nekrotizujúcich lézií, inak označované ako noha gangréna a vyvíjajú sa priemerne u 5-10% pacientov s cukrovkou.

Všeobecný opis

Diabetes mellitus sám osebe je vážnou chorobou a vývoj komplikácií v ňom, bez ohľadu na to, aký cynický alebo hrubý to môže znieť, je len otázkou času. Medzitým existuje možnosť určitého posunu v načasovaní ich urážky, či už hore alebo dole. Konkrétne hovoríme o prístupe samotného pacienta k liečbe diabetu. To znamená, že ak existuje všeobecná nezodpovednosť za vlastný zdravotný stav, pravidelné ignorovanie liečby ako takej a nedbanlivosti v nej, potom komplikácie vrátane syndrómu diabetickej nohy ich nebudú dlho čakať.

Príčinou výskytu a následným pomerne rýchlym vývinom komplikácií je vysoký obsah hladín cukru v krvi, čo je jasné, že sa diabetes prejavuje v chronickej forme.

Niektoré komplikácie cukrovky (napríklad infekcie a kožné lézie), ak ich považujeme za celok, sa objavia v priebehu niekoľkých mesiacov od nástupu tejto choroby. Takmer akékoľvek komplikácie diabetu sa však prejavia iba desať alebo dokonca 15 rokov po preukázaní diabetu a len vtedy, ak neexistujú adekvátne opatrenia na liečbu.

V podstate sa komplikácie diabetu vyvíjajú nepostrehnuteľným spôsobom a navyše nemusia ovplyvňovať ani všeobecnú pohodu pacientov. Pokiaľ ide o komplikácie, ktoré sa už prejavili, je ťažké sa s nimi vyrovnať. Väčšina z týchto komplikácií sa vyznačuje ich vlastným nepriaznivým vývojom. V súhrne úvahy o všeobecných komplikáciách ochorenia, o ktorom uvažujeme, možno dodať, že prísnejšie samotný pacient sa odvoláva na potrebu regulovať hladinu cukru v krvi, čím nižšie riziko rozvoja pre neho je determinované časťou komplikácií diabetu (prinajmenšom včasných komplikácií).

Návrat k hlavnému ochoreniu, ktorý je predmetom záujmu a komplikácie súčasne, ku samotnej diabetickej nohe, v ktorej sú ovplyvnené tkanivá nôh, treba poznamenať, že je to dosť impozantný prídavok k priebehu diabetu. Diabetická noha je sprevádzaná deformáciou chodidiel a vznikom ulceróznych lézií, ktoré sú spôsobené poškodením nervov a krvných ciev nohy na základe základnej choroby.

Ako súbežné faktory vedúce k zvýšeniu počtu pacientov s touto patológiou je možné určiť arteriálnu hypertenziu u pacientov, zvýšenie celkovej dĺžky cukrovky zvýšením dlhovekosti pacientov, fajčením, alkoholizmom, ochorením koronárnych artérií, aterosklerózou a obezitou.

V podstate sa syndróm diabetickej nohy rozvíja u pacientov s diabetom typu II, čo zodpovedá staršej vekovej skupine - asi 10-krát častejšie v porovnaní s diabetom 1. typu, u pacientov s významom týchto kritérií je diagnostikovaná táto patológia. V závislosti od toho, aký druh poškodenia končatín je dôležitý pri diabete, vaskulárnom alebo nervovom, izolujte ischemickú alebo neuropatickú formu uvažovaného syndrómu.

Syndróm diabetickej nohy je hlavnou príčinou, čo vyvoláva ďalšiu amputáciu postihnutej končatiny u diabetes mellitus. Ako už bolo spomenuté, táto patológia je v priemere detekovaná v 5-10%, zatiaľ čo asi 50% pacientov z tohto počtu je ohrozených otázkou amputácie. Je pozoruhodné, že v približne 48% prípadov liečba diabetickej nohy začína neskôr, ako je stále možné. Okrem toho, s amputáciou končatín, zdvojnásobenie úmrtnosti zostáva aktuálne, zvýšenie nákladov na všeobecné liečenie a požadovaná rehabilitácia sa potom stáva samostatnou otázkou.

Riziko vzniku hlbokých foriem poškodenia sa zvyšuje v dôsledku skutočných lokálnych zmien tkanív, ktoré sa bežne považujú za menšie problémy nôh. Takéto problémy zahŕňajú infekcie hubových nechtov, nahromadené nechty, päty päty, kukurice, mykózy, natoptysh a zlá hygiena dolných končatín. Dôvod týchto nedostatkov je indikovaný nesprávnym výberom obuvi, ktorá je pre pacienta príliš tesná alebo príliš úzka. V tomto kontexte sa celková citlivosť dolných končatín znižuje, a preto pacient úplne necíti, že topánky sú príliš tesné, zrania alebo trenia nohy.

Diabetická noha: klasifikácia a rozsah

Na základe prevládajúcej patologickej zložky sa izoluje ischemická alebo neuropatická forma komplikácie. Môže sa tiež zmiešať - v tomto prípade hovoríme o kombinácii obidvoch foriem, v ktorých je diabetická forma neuroischemická. Približne 10% prípadov výskytu je spojených s ischemickou chorobou, približne 60-70% - u neuropatických prípadov a približne 20-30% prípadov - na zmiešaných.

Ischemická forma diabetickej nohy je sprevádzaná porušením krvného zásobenia končatín, čo je dôsledkom porážky malých a veľkých ciev v nich. Manifestácia ischemického syndrómu je sprevádzaná ťažkým edémom nôh, bolesťou v nohách, pigmentáciou kože na nohách, prerušovaným klaudikáciou a rýchlou únavou nohy.

Čo sa týka neuropatickej formy, je sprevádzaná léziou nervového aparátu v oblasti distálnych končatín. V tomto prípade príznaky neuropatickej nohy pozostávajú zo suchej kože, zníženej citlivosti (hmatovej, tepelnej, bolesti atď.), Vývoja plochých pazúrikov, deformácie nožných kostí a tiež spontánnych zlomenín.

Zmiešaná forma je sprevádzaná neuropatickými a ischemickými prejavmi.

Aj na základe závažnosti syndrómu, ktorý uvažujeme, sa rozlišujú fázy patologického procesu:

0 fázy. V tomto štádiu existuje pomerne vysoké riziko rozvoja pacienta s diabetickou nohou. Vyskytuje sa deformácia chodidla, nadmerné olupovanie kože. Neexistujú žiadne defekty vredov.
Etapa 1 Táto fáza je charakterizovaná tvorbou ulceróznych lézií na povrchu kože, je obmedzená len na jej hranice.
Etapa 2 Táto fáza je sprevádzaná účasťou na patologickom procese kože, svalového tkaniva a vlákna, šliach. Kosti v tomto štádiu nie sú patologickým procesom ovplyvnené.
Etapa 3 Charakterizovaná prechodom patologického procesu na kosti so zodpovedajúcou léziou.
Štádium 4. Definovaná ako fáza obmedzeného typu gangrény.
Etapa 5 Tu hovoríme o rozsiahlej porážke gangreny.

Diabetická noha: príznaky

V závislosti od indikovaných foriem manifestácie je ischemická forma alebo neuropatická forma, príznaky diabetickej nohy sú odlišné a vo všeobecnosti majú svoje vlastné charakteristiky v obidvoch formách.

Symptómy ischemickej formy diabetickej nohy

Začiatok ochorenia sa vyznačuje prejavom bolesti počas chôdze a celá noha sa rýchlo unaví. Takisto existuje taký príznak ako prerušovaná klaudikácia - krívanie na pozadí bolesti, vyvolané nedostatkom svalovej krvi v dolných končatinách počas cvičenia. V budúcnosti sa na pozadí uvedených príznakov objaví edém nohy. Samotná noha sa stáva bledá a studená (čo je podmienené pocitom). V tepnách chodidla sa pulzácia buď prejavuje oslabenou formou, alebo úplne chýba. Pri vyšetrení bledej kože sa môžu pozorovať hyperpigmentačné oblasti - to znamená oblasti, v ktorých sa jednotlivé časti pokožky vo všeobecnom vyšetrení líšia od zvyšku kože.

Typickým prejavom diabetickej nohy v tejto forme je prítomnosť trhlín a mozgov, ktoré sa dlho nezdravujú. Vyskytujú sa na členkoch a v oblasti metatarzofalangeálnych kĺbov (I a V, ich bočné plochy). Ďalej sa na mieste týchto formácií objavujú bolestivé vredy, ich dno je pokryté čierne-hnedou škrabkou (kôra zvyčajne prítomná na povrchu rany počas jej hojenia).

Táto forma ochorenia v jeho vlastnom priebehu sa prejavuje v štyroch hlavných etapách. Určujú sa na základe vzdialenosti, ktorú pacient prejde určitou vzdialenosťou. Preto absencia bolesti pri prekonaní vzdialenosti 1 km určuje súlad prvého štádia choroby. Prekonanie vzdialenosti 200 metrov určuje pre pacienta druhý stupeň, menej ako 200 - tretí stupeň. Ak hovoríme o štvrtej fáze, potom už existuje kritický prejav ochorenia, pri ktorom sa vyvíja nekróza (smrť) nôh, ktorá zase vyvíja gangrénu nohy alebo gangrény dolnej nohy.

V gangréne sa oblasť postihnutá patologickým procesom buď veľmi tmavá alebo čierna, je to sprevádzané komplexnou smrťou tkaniva, v tomto prípade so sprievodnou nekrózou postihnutej oblasti tela.

Symptómy neuropatickej formy diabetickej nohy

Táto forma ochorenia je sprevádzaná vývojom patologického procesu v tých oblastiach chodidla, ktoré sú najviac postihnuté tlakom. Konkrétne hovoríme o interfalangeálnych oblastiach prstov, rovnako ako o palcom atď. V týchto oblastiach sa tvoria mozoly, existujú oblasti nadmernej hyperkeratózy (zhrubnutie kože) a následne sa tvoria vredy. Neuropatický vred sprevádza všeobecná suchosť pokožky, zatiaľ čo je teplý. Na chodidle sa objavujú aj hlboké trhliny a odreniny, objavujú sa bolestivé vredy, opuchnuté a červené okraje.

Charcotov kĺb (osteoartropatia) je jednou z foriem diabetickej nohy tohto typu, sprevádzaný vývojom deštruktívnych procesov v prípade poškodenia osteo-artikulárneho aparátu. Vykazuje sa ako ochorenie, ako je osteoporóza. Vyskytujú sa aj spontánne zlomeniny, kĺby podliehajú deformácii a opuchu (postihuje hlavne kolenný kĺb).

Neuropatický edém sprevádza nahromadenie intersticiálnej tekutiny v podkožnom tkanive, na pozadí ktorého sa patologický proces so sprievodnou zmenou nohy stáva vážnejším.

Rôzne formy tohto ochorenia sú sprevádzané zachovaním pulzácií v tepnách, zníženie citlivosti a reflexov v postihnutej oblasti. Ulcer-nekrotické lézie sa vyskytujú v bezbolestnej forme, charakterizované množstvom tekutiny, ktorú z nich vylučujú (exsudát). Vredy sú sústredené v tých oblastiach, kde sa záťaž prejavuje v najvýraznejšej podobe (najmä, hovoríme o podrážkach, prstoch). Deformita nohy sa vyvíja podľa špecifického modelu prejavu, najmä prstov v tvare kladív, háčikovitých prstov atď.

Diabetická noha gangréna

Tento prejav ochorenia je najzávažnejšou formou. Vývoj gangrény sa vyskytuje na pozadí závažných porúch obehu v nohách a v nohách s prídavkom anaeróbnej infekcie. Vývoj skutočného patologického procesu prebieha rýchlo a dokonca smrť pacienta sa môže stať jeho následkom. Amputácia je hlavnou metódou, ktorou sa liečí gangréna. Pridaním k liečbe je použitie antibiotík a odstránenie následkov intoxikácie organizmu.

Diagnóza a liečba

Diagnóza diabetickej nohy je rôznorodá, aby ste získali úplný obraz o ochorení, musíte navštíviť niekoľkých odborníkov. Dôležitým bodom v diagnostike je sebahodnotenie, pri ktorom by mal pacient venovať pozornosť nohe, najmä - známkam diabetickej nohy. To sa týka nadmernej suchosti pokožky a jej zhrubnutia, zmeny farby kože, zakrivenia (deformácie) prstov, výrazných foriem hubových lézií, opuchu nohy a bolesti v kombinácii s krívaním.

Pri diagnostikovaní lekára sa zistí všeobecný zber a objasnenie údajov o stave pacienta, určuje sa trvanie prejavu základnej choroby (samotná cukrovka), nohy sa vyšetrujú, keď sa odhalia ich reflexy, citlivosť atď. cholesterol, hemoglobín v krvi, ketónové telieska, cukor v moči).

Ischemická forma diabetickej nohy vyžaduje rádioaktívnu angiografiu, ultrazvuk ciev (štúdium dolných končatín) a periférnu CT arteriografiu. Ak existujú predpoklady týkajúce sa významnosti osteoartropatie pre pacienta, potom sa rádiografia nohy vykoná na dvoch projekciách, ako aj na ultrazvukovú a rentgenometrickú denzitometriu.

Pri výskyte ulcerózneho výtoku je potrebná diagnostika a zodpovedajúce výsledky na bacposev, pri ktorých sa odstraňuje oddeliteľná mikroflóra zo spodnej časti ulceróznej lézie a od okrajov vredovej tvorby.

Liečba diabetickej nohy závisí od formy ochorenia.

V prípade neropatickej formy je liečba založená na nasledujúcich zásadách:

normalizácia hladín cukru v krvi;
chirurgické odstránenie mŕtveho tkaniva obklopeného ranou;
používanie antibiotík v tablete alebo injekčnej forme;
systematické využitie obväzov;
zabezpečenie zvyšku postihnutej oblasti a celej nohy.

V ischemickej forme sa liečba znižuje na nasledujúce zásady:

normalizácia hladiny cholesterolu v krvi a cukru;
používanie antibiotík;
zníženie v dôsledku vhodnej hladiny viskozity krvi;
liečba hypertenzie;
obnovenie cievnej priechodnosti v dôsledku vhodnej chirurgickej intervencie;
odvykanie od fajčenia.

Indikácia pre amputáciu je purulentný zápalový proces, ktorý postihuje kosti nohy a súčasne kriticky znižuje zásobovanie krvou tkanivami v tejto oblasti. V podstate sa vykonáva vysoká amputácia, tj končatina sa odstráni na úrovni hornej tretiny stehna alebo na úrovni jej strednej časti. Kvôli tejto liečbe sa pacient stáva zdravotne postihnutým, samostatná starostlivosť, ako aj plnohodnotná práca. Vzhľadom na to je potrebné dodržiavať preventívne opatrenia definované ošetrujúcim lekárom s diabetom, aby sa zabránilo vzniku takých ochorení, ako je diabetická noha.

Príznaky diabetickej nohy vyžadujú konzultácie s diabetológom, podologom, cévným chirurgom a ortopédom.

Ak si myslíte, že máte diabetickú nohu a symptómy charakteristické pre túto chorobu, doktori vám môžu pomôcť: endokrinológ, podolog, chirurg.

Odporúčame tiež použiť našu on-line diagnostiku chorôb, ktorá vyberá možné ochorenia na základe zaznamenaných príznakov.

Raynaudova choroba je paroxysmálna porucha v arteriálnom prístupe krvi chodidlami a / alebo rukami, vyskytujúca sa na pozadí dlhotrvajúcej expozície stresu, chladu a niektorých ďalších faktorov. Raynaudova choroba, ktorej symptómy sa častejšie vyskytujú u žien, sú zvýraznené predovšetkým symetriou lézií končatín.

Mykózy nohy sú choroby akejkoľvek povahy, ktoré postihujú kožu a nechty človeka. V lekárskych kruhoch sa mykóza nôh nazýva aj dermatofytmi. Najbežnejším miestom primárnej lokalizácie patologického procesu sú interdigitálne záhyby (existujú zriedkavé výnimky). Ak v tomto štádiu nie je mykóza nôh podrobená lekárskej liečbe alebo liečbe ľudovými prostriedkami, potom sa postupne prekročí ich hranice.

Syringomyelia je ochorenie nervového systému, ktoré sa vyvíja v dôsledku porušenia pokladania neurónovej trubice v plodu (počas jej pobytu v maternici) alebo v dôsledku zranení a ochorení postihujúcich miechu. Ak osoba prechádza týmto patologickým stavom, potom v podstate miechy vznikli oblasti rastu spojivového tkaniva, takzvaného glia. Časom sa rozpadajú a vytvárajú dutiny, ktoré sú naplnené cerebrospinálnou tekutinou. Nebezpečenstvo spočíva v tom, že majú tendenciu rýchlo rásť.

Vylučujúca endarteritída je lézia malých kalibrových ciev v dolných končatinách. Patologický proces sa môže vyvíjať pomerne rýchlo. Výsledkom je rozsiahla lézia všetkých malých ciev. Vývoj choroby môže viesť k porušeniu krvného obehu a gangréne. Choroba najčastejšie postihuje len mužskú populáciu. Neexistujú žiadne obmedzenia týkajúce sa veku.

Kŕčové žily (kŕčové žily) sú také chronické ochorenia, pri ktorých sú žily vystavené nodulárnej expanzii, ku ktorej dochádza súčasne s porušením procesu odtoku krvi a jej stagnáciou vo venóznom systéme. Kŕčové žily, ktorých symptómy sa vyvíjajú v súlade s účinkami mnohých predisponujúcich príčin, ktoré sa prejavujú ako vývoj charakteristického výčnelku veľkých, zvinutých a hrubých žíl, ovplyvňujú dolné končatiny, pretože táto konkrétna oblasť lézie bude diskutovaná v našom dnešnom článku.

Pri cvičení a zdržanlivosti môže väčšina ľudí robiť bez medicíny.

Syndróm diabetickej nohy v klinickej praxi

O článku

Autori: Obolensky V.N. (GBOU VPO "RNIU je NI Pirogov" Ministerstvo zdravotníctva, Moskva, Štátna rozpočtová zdravotná inštitúcia "Mestská klinická nemocnica č. 13" DZM, Moskva), Semenova TV Leval P.Sh. Plotnikov A.A.

Pre citáciu: Obolensky V.N., Semenova TV, Leval P.Sh., Plotnikov A.A. Syndróm diabetickej nohy v klinickej praxi // BC. 2010. №2. S. 45

Definícia Sympózium WHO "diabetes" (Ženeva, 1987), diabetická noha syndróm (SDS) bol definovaný ako patologický stav nohy v diabetes mellitus (DM), ktorý sa vyskytuje na pozadí periférnych nervov a ciev, vyznačujúci sa tým, lézie kože a mäkkých tkanív, kostí a kĺby, prejavujúce sa vo forme trofických vredov, zmeny kostí a hnisavých - nekrotických procesov [1].

definícia
Na sympóziu, WHO "Diabetes" (Ženeva, 1987), diabetická noha syndróm (SDS) bol definovaný ako patologický stav nohy v diabetes mellitus (DM), vznikajúce na pozadí periférnych nervov a ciev, vyznačujúci sa tým, kožných lézií a mäkkých tkanív, kostí a kĺbov prejavuje sa v podobe trofických vredov, zmien kostí a hnisavých - nekrotických procesov [1].
V medzinárodných dohôd o diabetickej nohy (2000), bola ako definícia VTS komplexných anatomické-funkčné noha zmien DM pacienta spojené s diabetickou neuropatiou, angiopatia, osteoartropatia, proti ktorej sa vyvíjajú nekrotických procesov [2].
Prístup na liečbu pacientov s DFS byť multidisciplinárny a kombinovať rôzne profesie: endokrinológ (diabetes špecialista), chirurg (cievnej a hnisavý chirurgia) ortopedické (Pedikér), psychológ, terapeut, anestéziológ a vyškolený zdravotnícky personál.
klasifikácia
Od roku 1991 WHO prijala neuropatické (bez osteoartropatie a s osteoartropatiou), ischemické a neuroischemické formy VTS [1].
Nedávno podľa viacerých autorov ischemická forma ako samostatná nie je izolovaná, odkazuje ju na neuroischemickú, a tvrdí, že pacienti s diabetom majú do určitej miery periférny nervový systém [3-5]. Okrem toho, ako samostatné, uvoľňujú neurosteoartropatickú formu [5].
Podľa stupňa závažnosti lézií tkanív chodidla, Wagner F.W. (1979) (tabuľka 1) [6].
Mnohí autori považujú nedostatok Wagnerovej klasifikácie za zohľadnenie rôznych variantov kombinácie faktorov poškodenia tkaniva, prítomnosti infekcie a ischémie ako nevýhodu.
Uprednostňuje sa klasifikácia University of Texas, ktorá bola prvýkrát publikovaná Lavaery L.A., Armstrong D.G., Harkless L..B. v časopise Foot Ankle Surg. 35, str. 528-531, v roku 1996 (tabuľky 2 a 3) [7,8]. Klasifikácia pozostáva z dvoch častí:
- klasifikácia diabetickej nohy, ktorá hodnotí riziko vredov a riziko amputácie;
- klasifikácia diabetických vredov, ktorá zohľadňuje stupeň (horizontálne) a stupeň (vertikálne) vredov.
Stupeň 0 - žiadna ulceratívna chyba, I - povrchové poškodenie mäkkých tkanív, II - vred prechádzajúci do šľachy alebo kĺbového vaku, III - vred pretiahnutý do kosti alebo kĺbu; fáza A - porážka bez infekcie a ischémie, B - porážka s infekciou, C - s ischémiou, D - s infekciou as ischémiou. Riziko amputácie v štádiu I sa zvyšuje v stupňoch A C> B> D [8].
V roku 2000 navrhli Jeffcoat WJ, Macfarlane RM a Treece K. (Spojené kráľovstvo) nový klasifikačný systém pre diabetické vredy S (AD) SAD založený na piatich hlavných klinických znakoch: objem - veľkosť (oblasť a hĺbka), sepsa (sepsa) a denervácia, pričom každé z označení je odstupňované od 0 do 3 pomocou kvantitatívnych a kvalitatívnych kritérií [7]. Avšak S (AD) SAD ešte nie je rozšírený.
Klasifikácia PEDIS vredov u pacientov s PFS je uvedená v tabuľke 4 [9].
Klasifikácia diabetickej osteoartropatie:
1. fáza - výskyt edému nohy, hypertermie a hyperémie.
2. stupeň - tvorba deformácií chodidiel; Rôntgenové žiarenie určuje zmeny kostnej hmoty vo forme osteoporózy, deštrukcie kostí, fragmentáciu kostných štruktúr.
Stupeň 3 - závažná deformácia chodidla, spontánne zlomeniny a dislokácie.
Stupeň 4 - tvorba vredov, s infekciou možné rýchly rozvoj gangrény.
Pre pohodlie klinických lekárov bolo v roku 2004 navrhnuté uchovávať lekárske záznamy pacientov s chronickými poruchami rany pomocou systému MEASURE, ktorý obsahuje kľúčové parametre použité pri hodnotení a liečbe týchto poranení: M (meranie) - meranie rany (dĺžka, šírka, hĺbka a plocha ), E (exsudát) - exsudát (množstvo a kvalita), A (Vzhľad) - vzhľad (lôžko, typ a množstvo tkaniva), S (bolesť) zničenie (prítomnosť alebo neprítomnosť), R (reevaluácia) - pozorovanie (pravidelné riadenie všetkých párov Ametrov), E (Edge) - okraj (stav okrajov rany a okolitej kože) [11,12]. Tento systém je navrhnutý tak, aby štandardizoval terminológiu a určil postupnosť prístupov k hodnoteniu klinických zranení.
Rizikové faktory vývoja VTS
Hlavnými rizikovými faktormi pre vredy v oblasti diabetickej nohy: neuropatia, periférna vaskulárna lézia (periférna ateroskleróza dolných končatín - Menkebergova skleróza), deformácia chodidla pri tvorbe vysokotlakových zón; predchádzajúce vredy, dlhá história cukrovky, fajčenie, vysoká hladina glykovaného hemoglobínu, nedostatok tréningu, znížená zraková ostrosť, nedostatočná obuv, staroba [10].
Rizikové faktory rozvoja VTS podľa vedúcich expertov [13] sú v súčasnosti tieto:
- periférny sensorimotor a autonómna neuropatia;
- chronická arteriálna insuficiencia dolných končatín;
- deformácia chodidiel;
- predchádzajúce vredy a / alebo amputácie;
- zranenie;
- nesprávne topánky;
- sociálno-psychologické faktory;
- rasa.
Faktory predisponujúce k ulcerácii u pacientov s cukrovkou možno zhrnúť nasledovne:
a) faktory, ktoré znižujú odolnosť tkanív voči poškodeniu:
- patológia veľkých ciev: ateroskleróza, pohlavie mužov, fajčenie;
- patológia malých plavidiel;
- autonómna neuropatia;
b) faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť zranenia:
- motorická neuropatia;
- senzorická neuropatia;
- obmedzená pohyblivosť kĺbov;
- iné komplikácie cukrovky vrátane zhoršenia zrakovej ostrosti;
- komplikácie spojené s vekom: nestabilita chôdze, nečinnosť.
epidemiológia
Podľa Medzinárodnej diabetickej federácie v súčasnosti existuje 4,9 milióna ľudí s diabetom 1. typu na svete a očakáva sa nárast na 5,3 milióna do roku 2011, zatiaľ čo počet ľudí s diabetom 2. typu na svete je 151 miliónov, a do roku 2011 sa očakáva 213 miliónov [14].
Vývoj purulentno-nekrotických procesov na pozadí VTS v 50-75% prípadov vedie k amputácii. Frekvencia amputácií u pacientov s cukrovkou je podľa rôznych zdrojov 17 až 45-krát vyššia ako u osôb bez cukrovky; až po 30% pacientov po prvej amputacii podstúpi amputáciu druhej končatiny počas nasledujúcich 3 rokov a až do 50% v priebehu 5 rokov.
patogenézy
Chronická inzulínová insuficiencia a hyperglykémia sú považované za faktory patogenézy diabetickej neuropatie (frekvencia neuropatie v 1. a 2. type diabetu je rovnaká); akumulácia sorbitolu (sorbitol, akumulácia periférnych nervov v Schwannových bunkách, spôsobenie ich degenerácie, segmentová demyelinizácia, axonopatia); neenzymatická glykácia proteínov (vedúca k štrukturálnym a chemickým zmenám v nervu a narušeniu jeho normálnej funkcie); zníženie aktivity antioxidantov (glutatión, superoxid dismutáza, vitamíny E a C), čo vedie k zvýšeniu hladiny voľných radikálov; nedostatok vitamínov B, ktoré sú aktívne účastníkmi Krebsovho cyklu (narušený metabolizmus glukózy v nervovom tkanive, zvýšenie hladín voľných radikálov a produktov peroxidácie lipidov); zníženie syntézy myo fosfatidylinozitol-substrát-endogénnej regulátor obličiek Na-Ka mikrozomálne ATPázy (normálne nervové periférne podporované v 90 až 100-násobné koncentráciu gradientu myoinositolu, a u pacientov s koncentračným typ myo gradientu sa zníži takmer o faktor 2). Mikroangiopatia plavidla, vrátane vasa nervorum, je hlavnou príčinou neuropatia u pacientov s typom - označené charakteristické zhrubnutie endoteliálny vaskulárnej endoneurial výraznejší ako v kapilárach kože, svalov, a epi-perineurální plavidiel.
Diabetická neuropatia (DN) je komplex príznakov spôsobený degeneráciou periférnych a autonómnych nervov u diabetických pacientov [13]. Pri starostlivom vyšetrení pacientov s cukrovkou sa v 100% prípadov zistí neuropatia. Dva mechanizmy sú základom vývoja DN - metabolických a cievnych porúch.
Diabetická neuropatia sa delí na autonómnu, senzorickú (akútnu a chronickú) a motorickú; morfologický typ - axonálny typ, demyelinizovaný typ, zmiešaný typ.
Proces rany v demyelinizovanom type pokračuje kontinuálnou tvorbou sekundárnej nekrózy komplikovanej kontaktnou osteomyelitídou nožných kostí; so zmiešaným typom je priebeh procesu rany o niečo priaznivejší, s axonálnym typom, prechod procesu rany od fázy I do fázy II prebieha takmer dvakrát rýchlejšie, avšak regenerácia prebieha omnoho pomalšie.
Autonómna (vegetatívna) neuropatia (vegetatívna nerovnováha, autosimpatektómia) je povinná komplikácia diabetu, ovplyvňuje nástup a progresiu VTS; vedie k dysregulácii mikrocirkulačnej vazodilatácie, distribúcii toku krvi a jej autoregulácii. Prietok krvi cez arteriovenózne skraty v koži a kostnom tkanive sa zvyšuje, čo vedie k zvýšeniu kostnej resorpcie a rozvoju osteoartropatie; dochádza k vápenateniu tepien médiá, zvyčajne na dolnú časť nohy a nohy (Menkenberga skleróza), prohozní neuropatickej edém, znížené potenie, čo vedie k suchej kože, tvorba hyperkeratóza, trhlín a pľuzgierov.
Akútna senzorická neuropatia je najčastejšia po metabolických poruchách sprevádzaných ketoacidózou; náhle parestézie a hyperestézie, sa objavuje strata citlivosti. Chronická senzorická neuropatia sa vyznačuje porušením všetkých typov citlivosti: teplota, bolesť, vibrácie. So stratou citlivosti je najvyššie riziko bezbolestného poškodenia (mechanické, tepelné, chemické).
Motorická neuropatia prispieva k rozvoju paralýzy svalov na nohe, čo vedie k deformácii chodidiel a porúch chôdze. V dôsledku toho existujú oblasti s vysokým tlakom (napríklad v oblasti metatarsofalangeálnych kĺbov), čo prispieva k tvorbe kukurice a vredov v tejto oblasti.
Diabetická osteoartropatia, rozvoj degeneratívne zmeny v dôsledku kostných štruktúr a väzov, vedie k vývoju osteoporózy, osteolýzy, hyperostózy, tvorba nohy deformít (vrátane prstov hammertoes, Hallus valgus, «kĺbu alebo Charcot nohy"), vzhľadu zón zvýšeného tlaku chodidla ktorý tiež prispieva k tvorbe vredov.
Diabetická angiopatia sa delí na makroangiopatiu (artérie) a mikroangiopatiu (kapiláry a arterioly). Makroangiopatia je dôsledkom aterosklerózy, kalciálnej sklerózy Menkenbergu a difúznej fibrózy intima. Antitrombogénna aktivita endotelu steny cievy je signifikantne nižšia v prítomnosti diabetickej neuropatie. Zníženie perfúzneho tlaku v mikrovaskulárnom lôžku na pozadí porážky hlavných tepien a kapilár vedie k vzniku komplexu patologických zmien a v dôsledku nekrotických zmien mäkkých tkanív.
Vyvolať vývoj zložitých foriem VTS je často si mikrotraumy - náhodnému zranenia pri chôdzi naboso alebo nesprávnej obuvi alebo jednotlivé charakteristiky chôdze, čo má za následok odreniny alebo tlaku, mäkké poškodenie tkaniva pri spracovaní nechty nepozorovane popáleniny (viac o domácich elektrospotrebičov a batérií).
Diabetické vredy na nohy sú charakterizované chronickým priebehom kvôli mnohým problémom, ktoré narušujú proces hojenia. Po prvé, autonómna neuropatia spôsobená mikrocirkulácie dysfunkcie sprevádzané redistribúciu prietoku krvi s resetom prevahou arteriovenózne a nutričné vyčerpania kapilárne starostlivosť o pleť. Intrakapilárna hypertenzia spôsobuje vývoj edému tkaniva, zvýšenie medzikapilárnej vzdialenosti a rozvoj hypoxie tkaniva. Senzorická neuropatia prispieva k porušeniu všetkých ochranných senzorických reakcií vrátane zníženia stupňa starostlivosti o ranu zo strany pacienta. Po druhé, zhoršené hojenie rán u diabetu je spojená s komplexom porúch zahŕňajú zápalové a imunitné reakcie: zníženie tvorby krvných doštičiek rastových faktorov, vývoj zmien extracelulárnej matrix, zníženú funkciu kapilár a neutrofilných leukocytov. Lokálna oxygenácia kože - výsledok vplyvu ischémie a infekcie, hlavných prognostických faktorov výsledku liečby, má významný vplyv na rýchlosť hojenia. Ďalším faktorom, ktorý má zásadný vplyv na rýchlosť hojenia a frekvenciu recidív, je mechanické namáhanie v podmienkach zníženej citlivosti a redistribúcie tlaku na nohu. To znamená, že hojenie diabetickej nohy lézií vyskytujú v extrémne nepriaznivých " podmienok, a tak udržiava diabetickej nohy rán by zbližujú maximálnu liečivé fyziologických podmienok [17].
Vznik a vývoj purulentno-nekrotických foriem VTS možno schematicky znázorniť nasledovne: rizikové faktory - ulcerácia, ischémia - gangréna - amputácia.
diagnostika
Diagnostika na CDC zahŕňa anamnézy (trvanie diabetu, trvanie hyperglykémia, povahu liekovú terapiu, prítomnosť vredov históriu nôh a chirurgické vmeschatelstv, kardiovaskulárnych chorôb, hypertenzie, dyslipidémie, nefropatia a retinopatia, životné podmienky, zneužívanie alkoholu a fajčenie, povaha obuvi), kontrola chodidiel, hodnotenie neurologického stavu, stav arteriálneho prietoku krvi a pohybového aparátu, laboratórna a inštrumentálna diagnostika, meranie distribúcie eniya plantárna tlak.
Laboratórne diagnostika - stanovenie hladiny glukózy, glykovaného hemoglobínu (HbA1c), prítomnosť glukózy a ketónov v moči, cholesterol, triglyceridy, fibrinogén, APTT a televízny systém hodnotenia stavu POL-AOP. Za prítomnosti poruchy rany - bakteriologického vyšetrenia, histologického vyšetrenia chirurgického materiálu.
Diagnostika neuropatia - posúdenie sťažností na meradle TSS a NPS (ukazovatele neuropatickej Symptom Score), štúdium bolesti, hmatové, vibrácie a teplotné citlivosti (bodné tupou ihlou na chrbát hallux, monofil 10 g, absolvoval ladička biothesiometer), ich hodnotenie NDS stupnice (indikátory neuropatického dysfunkčného počítania), hodnotenie reflexov šľachy, elektromyografia. Štúdium autonómnej nerovnováhy - sledovanie srdcovej frekvencie Holtera a denné monitorovanie krvného tlaku.
Vyhodnotenie prietoku krvi a mikrocirkulácie - digitálne vyšetrenie tepien, definícia indexu ramená členku, ultrazvuku Dopplera (Doppler ultrazvuk) a segmentová dopleromanometriya, ultrazvukové snímanie (CIA Uz), transkutánna oximetria (TsrO2), laser Doppler flowmetrie (PSL), polarografie, počítačové Capillaroscopy, angiografia, magnetická rezonančná angiografia, multispirálna počítačová tomografia - angiografia (MSCT - angiografia), meranie prstového systolického tlaku, stres testy (bežecký pás test), štúdium endotelu dependentnej vazodilatácie (venookklyuzionnaya pletyzmografie počas podania acetylcholínu a nitroglycerínu) reolimfovazografiya, impedancemetry, tepelný zobrazovacie výskumu.
Diagnóza osteoartropatie - rádiografia nohy v dvoch projekciách, röntgenová a ultrazvuková denzitometria. Diferenciálna diagnostika osteoartropatie a osteomyelitídy - biochemické markery kostného metabolizmu (osteokalcín, alkalická fosfatáza kostného izoenzýmu).
Ak sú navinuté defekt väzby mikrobiologické testy, ktoré je nutné vykonávať opakovane v priebehu liečby (korekcia empirickú liečbu antibiotikami, vysoká pravdepodobnosť reinfekcie otvorených chirurgických rán, vrátane rezistentných nemocničných kmeňov mikroorganizmov)., V prítomnosti ischémia - grampozitívne (Staphylococcus aureus 70%) - prevažuje neuropatickej formuláre VTS gram flóry (často - Pseudomonas aeruginosa), s neuro-ischemickej forme - Zmesná flóru mikroorganizmov združenia.
U pacientov s cukrovkou často (až 60%) odhalilo mykotické poškodenie chodidiel (onychomykóza, mykóza chodidiel). Izolácia hubovej flóry z rán vo VTS - až do 80% prípadov (dermatofyty, kvasinky a plesne) (tabuľka 5).
Diagnóza a diferenciálna diagnostika VTS sú uvedené v tabuľkách 6 a 7.
Zásady liečby
Pri liečbe purulentno-nekrotických foriem VTS sa všetci pacienti s diabetom akéhokoľvek typu majú preniesť na liečbu krátko pôsobiacim inzulínom najmenej 4 (6) krát denne. kým sa hladina glukózy v krvi stabilizuje v rozmedzí 6-10 mmol / l (glykémia nalačno 6-7 mmol / l, 2 hodiny po konzumácii 9-10 mmol / l) alebo v režime podávania predĺženého inzulínu ráno a večer a krátke pôsobenie počas dňa,
Venujte pozornosť normalizácii krvného tlaku pomocou ACE inhibítorov, b-blokátorov, blokátorov kalciových kanálov a diuretík. Používanie antidepresív sa tiež odporúča na zníženie stresových reakcií a bolesti.
Pri liečbe pacientov s neuropatickej forma diabetickej nohy sa zameriavajú na plné vypúšťanie noha (imobilizáciu alebo vykladanie postihnutej končatiny s možným využitím ortopedických pomôcok), opatrne lokálna liečba odstránenie úsekov hyperkeratóza a postupne nekrektomie.
V ischemickej forme je najprv rozhodnutá otázka nevyhnutnosti a možnosti rekonštrukčnej cievnej chirurgie. V závažných prípadoch diabetickej gangrény v dôsledku rizika sepsy v čo najskoršom možnom čase sa predĺžená operácia prejaví až po amputáciu.
Konzervatívna terapia
Pri liečbe diabetickej neuropatie sa používajú prípravky kyseliny a-lipoovej - zlepšenie neuronálneho trofizmu, regulácia metabolizmu lipidov a sacharidov, antioxidant, hepatoprotektivita a detoxikačné účinky; tolperison - centrálne pôsobiaci svalový relaxant, ktorý zvyšuje periférny prietok krvi; vitamíny skupiny B, antidepresíva, antikonvulzíva, neuroleptiká, inhibítory aldoreduktázy, kyselina g-linolová.
Liečba porúch koagulačného systému a vazodilatačný účinok (angioprotectors, disaggregants a reologické činidlá) - aspirín, pentoxifylín, dipyridamol, klopidogrel, tiklopidín, prostaglandínu E1, heparín, nízkomolekulárne heparíny, ktoré nevyžadujú priebežné sledovanie laboratórne, heparín sírany - lomoporan, sulodexidu, reopoligljukin ; antispazmodika - papaverín, drotaverín, nikoshpan.
Aktivátory bunkového metabolizmu. V experimentálnych štúdiách sa zistilo, že bunky rôznych tkanív pod vplyvom Actoveginu zvyšujú spotrebu kyslíka a glukózy. To vedie k zvýšeniu energetického stavu bunky ak zintenzívneniu jej metabolizmu. Mechanizmus účinku lieku Actovegin podobný inzulínu sa líši od mechanizmu účinku samotného inzulínu, pretože lipogenéza, lipolýza a transport glukózy nie sú inhibované pri použití protilátok proti inzulínu; navyše Actovegin neovplyvňuje fosforyláciu inzulínových receptorov alebo závislosť inzulínu na jeho receptoroch. Actovegin zvyšuje spotrebu kyslíka tkanivami, zvyšuje odolnosť voči hypoxii. Pod vplyvom lieku sa výrazne zlepšila difúzia a využitie kyslíka v neurónových štruktúrach [19].
Integrovaná a postupná aplikácia Aktovegin lieky (parenterálnej, orálny, lokálne forma) vám umožní zachovať kontinuitu liečby a dosiahnuť vynikajúce výsledky [20], ale je treba mať na pamäti, a dávke závislý účinok: podľa názoru mnohých tuzemských i zahraničných autorov, musí byť denná dávka Actovegin nie menej ako 1000 mg [21-23]. Použili sme nasledujúce schéma dávkovania: v / v infúziou počas 10 dní pri 1000-2000 mg (infúznej fľašiach alebo ampulkách 5-10 ml), nasleduje prechod do ústnej formy 6 tabliet denne po dobu 20 dní. Podľa prieskumu vykonaného v roku 2008 v 26 centrách v Rusku, na Ukrajine av Kazachstane, multicentrickej, randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolované štúdie u pacientov s diabetom perorálne lieky sa odporúča po dobu až 5 mesiacov. Na materiáli výskumu viac ako 500 pacientov bolo preukázané, že Aktovegin účinne znižuje závažnosť neuropatickej príznakov, zlepšuje prah citlivosti vibrácií a úroveň duševného zdravia u pacientov s diabetom a tiež inzulínu podobný účinok, čo vedie k zvýšenej spotrebe glukózy s priamym dopadom na bunkový metabolizmus a energetickej rovnováhy v rôznych bunkových systémoch [24,25].
Korekcia lipidového metabolizmu - inhibítory HMG-CoA reduktázy (lovastatín), deriváty kyseliny fibrovej (fenofibrát), lieky s kyselinou nikotínovou sulodekksid, esenciálnych fosfolipidov, olejové prípravky ryby.
Benfotiamín ovplyvňuje nielen normalizácii funkcie autonómneho nervového systému, zníženie prejavov neuropatia (bolesť, parestézia, citlivosť), ale tiež znižuje aktivitu peroxidácie lipidov a zvyšuje aktivitu antioxidačnej ochrany.
Antioxidanty - Mexidol, vitamíny E, C. A prípravky a-lipoovej kyseliny majú antioxidačný účinok.
Antibakteriálna liečba
Ak vezmeme do úvahy polymikrobiálne asociatívne povahu mikroflóry infikovaného ohnísk v diabetickej nohy s účasťou niekoľkých aeróbnych a anaeróbnych patogénov, vo všetkých prípadoch je znázornené empirické antibiotickej terapie širokospektrálne antibiotiká (cefalosporíny, fluorochinolóny, linkozoamidy), po obdržaní výsledkov bakteriologických testov vykonaných korekcia priradenie (princíp deeskalaci antibiotickej liečby ). Klinicky a ekonomicky uskutočniteľné tiež dodržať zásadu kroku terapia - prechod z parenterálnej na enterálnu podaní. Trvanie antibiotickej liečby u pacientov s rozsiahlymi hnisavých nekrotických procesov v pozadí chirurgickej liečby môže byť až 10 týždňov., Nedostatočné výber lieku, dávkovanie a trvanie liečby môže viesť k recidíve alebo superinfekcia. Z používanie aminoglykozidov u pacientov s diabetom, pretože ich nefrotoxicity a riziko progresie nefropatia by sa mali vyhnúť.
Na pozadí cukrovky okrem hojenie mikrobiálnych asociáciou sú zvyčajne kontaminované a huby, väčšina kvasiniek (rôzne druhy Candida), takže musí byť overená a zodpovedá vymenovanie antimykotiká (flukonazol, vorikonazol, kaspofungín, atď.)
Chirurgická liečba
Cieľom chirurgické nástroje v BL je chrániť pacienta životu, zdraviu záchranu a jej funkcie. Chirurgická stratégie závisí nielen od závažnosti a množstva hnisavú nekrotické zameranie, ale tiež tvoria proces. Operatívny zásah musí byť včas, so zásadou rozumné dostatočnosti (starostlivé zaobchádzanie s tkanivom je maximálne zachovanie funkcie nohy), by malo byť vykonávané na pozadí stabilizovať celkový stav pacienta, vykladanie postihnutej končatiny, korekcia poruchy metabolizmu cukrov, antibakteriálne a patogénne terapiu. Treba poznamenať, že hladina počiatočnej glykémie ovplyvňuje výsledok chirurgického manuálu.
Núdzové operácie sa vykonávajú iba v prípade mokrej gangrény končatiny. Naliehavé zákroky by sa mali uskutočňovať za prítomnosti flegónu, abscesov, nedostatočne vyčerpaných hnisavých nekrotických poranení a sekundárnych septických ohniskov. Stage nekrosektómia, operácie na osteomyelitídu nožných kostí, ako aj rekonštrukčné a plastové intervencie sa vykonáva plánovane.
Postupná nekrosektómia by sa mala vykonávať pozdĺž linky oddeľovania nekrotického tkaniva (demarkačná čiara) s opatrným prístupom k cievam a nervom akéhokoľvek kalibru.
Katetrizačná metóda a. epigastrica inf. s následnou intraarteriálnou injekciou liekov do postihnutej končatiny umožňuje zvýšiť účinnosť farmakoterapie.
Medzi patogenetické prevádzkové výhody potrebné poznamenať, bedrový sympatektómia (odstránenie L3, L4 gangliá sympatického kmeňa) - účinky na tonus autonómneho nervového systému, zvýšenie prietoku krvi v nohách, rovnako ako bypass tenkého čreva, sa používajú na korekciu metabolizmu lipidov.
S neúčinnosťou konzervatívnej terapie, absenciou kontraindikácií, prítomnosťou anatomických možností, ischémie IIb - IV čl. Využívajú sa cievne rekonštrukčné operácie zamerané na revaskularizáciu ciev postihnutej končatiny - uloženie výhybiek, umiestnenie stentu, balónová angioplastika, arterializácia žilového lôžka podľa metódy A. Pokrovského. et al. (2001). Použil sa tiež revaskularizačný rotor osteotrepanatsiya, ktorý navrhol Zusmanovič F.N. v roku 1996 a jeho modifikácie.
V prítomnosti nekrotických procesov pre výrobu otvorenie nohy a odvádzanie abscesov, primárne a orientačného nekrektomii, necrosectomy, "virtuálne amputácia" (izolované resekcii metatarzu alebo falangy, E. Calabrese, 2005), amputácie a disartikulace prsta amputácií v rôznych úrovne (disartikulace všetkých prstov Garanzha, metatarzálnou amputácia Sharpe, amputácie Lisfranc a Chopart, osteoplastické amputácia Syme, Pirogov Godunova a kol.).
Od potrebné poznamenať, že technické vlastnosti týchto operácií, ktoré disartikulace som prst musí zahŕňať odstránenie prst, dva sesamoid kosti, ktoré sú umiestnené v spodnej časti prsta je resekcia hlavy metatarzu kostí I a šľachy flexor a extenzorového prsta. Pri amputácia na úrovni holennej kosti počas tvorby tkanivovej chlopne mäkké musí excíziu musculus soleus, ako je dodávaný krvou iba posterior tibial artérie [Mitish VA Svetuhina AM, 1998].
Pri bližšom rozložení patologického procesu sa amputácia končatiny uskutočňuje na úrovni dolnej končatiny a stehna.
Určenie úrovne amputácie indexom ramienka: SLI pod 0,5 - amputácia na úrovni bedra; SLI na úrovni 0,5 - amputácie na úrovni holennej kosti; SLI 0,5-0,7 - amputácia na úrovni chodidla; SLI 0,7-1,0 - disartikulácia prstov.
VAC - terapia je metóda lokálnej liečby infikovaných porúch rany, ktorá umožňuje efektívne a rýchlo očistiť a znížiť kontamináciu rany, znížiť jej objem a urýchliť tvorbu granulačného tkaniva; nákladovo efektívne kvôli absencii potreby obväzov počas 3-7 dní. Dávkovaný negatívny tlak pomáha odstraňovať intersticiálnu tekutinu, znižovať lokálny edém, stimulovať lokálnu mikrocirkuláciu, zvyšovať mieru proliferácie buniek, znižovať mikrobiálnu kontamináciu [26].
Existujú VAC - systémy KCI, USA, ktoré však na ruskom trhu nie sú zastúpené. Použili sme originálny analóg: obväz zahŕňa dodáva do rany prostredníctvom counteropening drenážne rúrky s ďalšími úsekmi pre lepšiu odvodnenie rany, pena, ktorá je umiestnená v rane v dvoch vrstvách, aby pokryl celý povrch rany, drén je usporiadaný medzi vrstvami peny (ďalšia možnosť - A vrstvu peny na rany, aby odtok sa zhrnutie to s plochým povrchom adaptéra); potom sa rana uzatvorí fóliou pre prevádzkové pole 3M; drenážnej trubice je pripojená k lekárskej sať B-40A (Bielorusko) pre aktívny ašpirácie v režime bez zastavenia. Jednou z dôležitých podmienok je tesnosť systému; Optimálna úroveň podtlaku, ktorý má byť vytvorený v obväzu, je približne 125 mmHg.
Odporúča sa uzavrieť rozsiahle defekty rany autodermoplastikou s voľnou delenou kožnou chlopňou, v prípade potreby perforovanou. Použitá plastová vysúvacia klapka na dodávateľskej nohe, ako aj rôzne možnosti pre sekundárne švy a plasty s miestnymi tkanivami.
Na anestetické udržanie prevádzkových výhod je vhodnejšia epidurálna anestézia s možnosťou predĺženej pooperačnej anestézie; spinálna alebo epidurálna anestézia. Na účely anestézie bez straty motorickej aktivity sa fentanyl použije na roztok glukózy. Množstvo autorov poznamenáva pozitívny perioperačný účinok použitia klonidínu v zložení premedikácie.
Topická liečba [4,17,18]
Hlavnými princípmi lokálnej liečby diabetických vredov sú mokré liečebné podmienky, tepelná izolácia, absencia nadmernej akumulácie exsudátu, šetriace mechanické ošetrenia, starostlivé používanie antiseptikov s možnými toxickými účinkami.
Čistenie rany sa vyrába chirurgicky za použitia enzýmových prípravkov (proteolytické enzýmy -. Papain ribonukleázy, hyaluronidáza, nukleotidázy a nukleozidaza, ultralizin, himopsin, trypsín, kolagenázy, terrilitina atď.), Rovnako ako obnovený záujem v metóde použití larvy známe z od prvej svetovej vojny.
Umývanie rany. Pri použití antiseptických roztokov je potrebné vydržať expozíciu lieku tak, aby sa získal antimikrobiálny účinok, čo však môže zvýšiť možné toxické účinky. Pri použití 3% roztoku peroxidu vodíka sa pozoroval cytotoxický účinok na granulačné tkanivo a fibroblasty, bolo odporúčané použitie 1,5% roztoku. Použitie jódforov sa odporúča obmedziť krátky priebeh liečby infikovaných rán, pretože odhalil cytotoxický účinok na fibroblasty; roztoky manganistanu draselného a žiarivo zelenej by sa mali používať s opatrnosťou. Považuje sa za bezpečné používať 0,05% vodný roztok chlórhexidínu a 0,01% roztok miramistínu, ako aj soľný roztok.
Pri ranách s hojným purulentným výbojom a tkanivovým detritom je indikovaná liečba pulzujúcim prúdom kvapaliny (antiseptické roztoky, vysoko koncentrovaný ozonizovaný roztok). vady Umývacie vinuté pulzujúci prúd ozonizuje chladené koncentrácia soľného roztoku ozónu od 10 do 20 mcg / ml a následne mechanické čistenie rán, antimikrobiálne, protiplesňové a protizápalové pôsobenie, zníženie tkanivové hypoxia, a účinky lokálnej hypotermia - anestézia, zníženie opuchov, zvýšením prietoku kapilárnej krvi a odstránenie svalového kŕče.
Aj v I. fáze procesu hojenia pomocou ultrazvukovej kavitácie ranu 0,02% vodného roztoku chlórhexidínu (mechanické čistenie rán, zníženie bakteriálnej kontaminácie, zlepšiť regionálne microhemodynamics), použitie vzduchového-plazmatických tokov (exogénny NO-terapia).
Pokrytie rany. Ideálny obväz by mal spĺňať nasledujúce požiadavky: odstrániť prebytočné výlučky a toxické zložky, udržiavať vysokú vlhkosť, zabezpečiť výmenu plynu, udržiavať teplotu, zabraňovať druhotným infekciám, neobsahovať žiadne častice a nečistoty, zaistiť atraumatické odstránenie z povrchu rany a byť príťažlivá z hľadiska hodnoty a efektívnosti. Existujú rôzne triedy krycích vrstiev: polopriepustné filmy, hubky, hydrogely, hydrokoloidy, algináty, povlaky s liečivými excipientami (príklady rôznych povlakov na rany sú uvedené v tabuľke 8), ako aj biologické povlaky.
Topické prípravky: masť na báze polyetylénoxidu, jódofóry, Actovegin-gél, sprej Acerbin atď.
Pri detekcii mykóz v nohách sa používajú antifungálne látky, s onychomykózou - lak Loceryl atď.
Ďalšie metódy
Medzi ďalšie spôsoby opisujú použitie hyperbarickej kyslíka (HBO), prevzdušňovacej postihnutej končatiny zmesi ozón-kyslík v plastovom izolátora, za použitia rôznych metód lokálnej kryoterapia, fotodynamická a magneticky laserová terapia (zlepšenie mikrocirkulácie, zníženie hypoxii tkanív, normalizácia trofismus et al.), ako aj kontrolované abakteriálne prostredie (UAS).
V terapii ozónom sa používa na detoxikáciu, okysličovanie a imunomoduláciu, ako aj na zlepšenie reologických vlastností krvi.
Pri liečbe neuropatie pomocou magnetickej terapie, elektrickej stimulácie lumbálneho nervového plexu a svalov nôh, perineurálnej elektroforézy Mydocalma na postihnutej končatine.
Na účely korigovania hemolymphocirkulatívnych porúch sa fyzioterapeutické účinky aplikujú pomocou prístrojov Limovigin a Prolong.
V mnohých klinikách zahŕňa komplex liečebných opatrení mimotelové metódy - lymfocytéferézu, regionálne intraarteriálne podávanie autolymfocytov modifikovaných imunomodulátormi; plazmaferéza, autológne ultrafialové ožiarenie krvi, infúzia UV chlórnanu.
Podiatři. ortopédia
Zníženie tlaku plantárna u pacientov s neuropatickej a neyroosteoartropaticheskoy formy SDS dosiahnuté pomocou ortopedickej obuvi (tradične používa "polubashmak") alebo individuálny vypúšťanie imobilizácií obväz Total Kontakt liatia. Používajú sa tiež silikónové korektory a výbojky.
prevencia
Networking kancelárie "diabetickej nohy", identifikácia rizikových skupín, zverejňovanie metodické literatúry pre zdravotníkov a pacientov s diabetom a SDS, vytváranie liečebných programov pre pacientov s diabetom a s SDS, výrobou a dodávkami pacientov s protéz, ortéz, korekčných vložky a ortopedické topánky,

literatúra
1. Národné štandardy starostlivosti o pacientov s cukrovkou. - M. - 2002.
2. Medzinárodný dohovor o diabetickej nohe. - 2000.
3. Gurieva I.V. Prevencia, liečba, lekárska a sociálna rehabilitácia a organizácia interdisciplinárnej starostlivosti pre pacientov s syndrómom diabetickej nohy. Diss... lekár lekára. - M. - 2001.
4. Svetuhin A.M., Zemlyanoy A. B. Purulentné - nekrotické formy syndrómu diabetickej nohy. // Consilium medicum. - 2002, - číslo 10, zväzok 4.
5. Begma A.N., Begma I.V., Demin D.I., Potashov D.A., Gurieva I.V., Zemlyanoy A.B. Optimalizácia liečby neuroischemickej formy syndrómu diabetickej nohy. Zdravie Ural. - 2003. - № 9.
6. Wagner F.W. Klasifikačný a liečebný program pre problémy s diabetickou, neuropatickou a dysvaskulárnou nohou. // V prednáške americkej akadémie ortopédov. - St. Louis. - kniha Mosby. 1979, str. 143-165.
7. Materiály kongresu I študijnej skupiny pre diabetikov. - Rím. - 2000.
8. Materiály Sympózia "Diabetická noha". - M. - 2005.
9. Konsenzus doplnku diabetickej nohy, Amsterdam. - 2003.
10. Bakharev I. V., Redkin Yu.A. Syndróm diabetickej nohy: diagnostika, liečba, prevencia. Diabetes. - 2003. - № 1.
11. Tokmakova A.Yu., Strakhova G.Yu., Galstyan G.R. Moderný koncept liečby pacientov s chronickými ranami a diabetom. Diabetes. - 2005. - № 1.
12. Keast DH, Bowering K, Evans AW, MacKean G, Burrows C, D'Souza L. OPATRENIE: Navrhovaný hodnotiaci rámec. Wound Rep Reg 2004; 12: 1 - 17.
13. Komelyagina E.Yu., Antsiferov M.B. Rizikové faktory a prevencia syndrómu diabetickej nohy. rakovina prsníka. - 2003. - zväzok 11. - № 27. - s. 1503 - 07.
14. Dedov I.I., Shestakova M.V. Diabetes mellitus. - M. - 2003.
15. Antsiferov MB, Staroverova D.N. Metódy diagnostiky a liečby diabetickej makroangiopatie. rakovina prsníka. - 2003. - zväzok 11. - № 27.
16. MUDr. Dibirov, Cherkezov D.I., Manusharova R.A. Moderné možnosti konzervatívnej a chirurgickej liečby purulentno-nekrotických lézií nohy u pacientov s diabetes mellitus. rakovina prsníka. - 2005. - Zväzok 13. - 28. - str. 1915 - 18.
17. Gurieva I.V. Možnosti lokálnej liečby diabetických lézií nohy. - M.
18. Svetukhin A.M., Amiraslanov, Yu.A. Purulentná chirurgia: súčasný stav problému. // V knihe. "50 prednášok o chirurgii" ed. Saveliev V.S. - M. - 2004. - 752 strán.
19. Ushkalova E.A. Antioxidačné a antihypoxické a aktovické vlastnosti u pacientov s ochorením srdca. Ťažký pacient. - 2005. - № 3.
20. Guseva S.L., Makarova N.N., Trukhova V.V., Khismatov R.R. Pôsobí v liečbe trofických vredov dolných končatín venóznej etiológie. rakovina prsníka. - 2008. - V. 16. - № 29.
21. Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaya V.M. Mikroangiopatia je jednou z cievnych komplikácií cukrovky. // Consilium medicum. - 2000. - V. 2. - № 5.
22. Kreminskaya V.M., Gurieva I.V. Možnosť užívať Actovegin s neskorými komplikáciami diabetu. rakovina prsníka. - 2006.
23. Lvova L.V. V centre pozornosti. Farmakológ. - 2003. - № 6.
24. Dan Zigler a kol. Liečba symptomatickej polyneuropatie s Actoveginom u pacientov s diabetom 2. typu. Diabetes Care 32: 1479-1484, 2009.
25. Strokov I.A. Actovegin v porovnaní s placebom u pacientov s diabetickou polyneuropatiou. - M. - 2009. - 7 s.
26. Grekova N.M., Bordunovsky V.N. Diabetická operácia nohy. - M. - 2009. - 188 s.

AIDS. Oftalmologické prejavy. Literárna revízia